前列腺增生术后膀胱痉挛,你会处理么?

2018-05-16 23:40 来源:丁香园 作者:柒耳猕猴
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前列腺增生是老年男性常见的疾病,手术治疗是有效的治疗方法。但不管是传统的开放手术还是经尿道手术,术后膀胱痉挛的发生率都较高。膀胱痉挛多发生在术后 3 天内,可造成患者极大的不适,导致术后出血,影响创面愈合。现将前列腺术后膀胱痉挛的发生机制及治疗措施进行总结。

膀胱痉挛的症状可分为自觉症状和可观察症状,自觉症状指患者有明显膀胱满胀感、急迫的排尿感及便意、膀胱痉挛性疼痛等。可观察症状指膀胱冲洗不通畅、冲洗时滴速减慢或停止、冲洗液血色加深、冲洗液反流或冲洗液不自主从尿道口溢出等。

前列腺增生术后出现膀胱痉挛的机制尚未十分明确,膀胱神经解剖,膀胱粘膜,特别是膀胱三角区粘膜对温度、压力及机械性刺激等极为敏感。前列腺摘除后,由于术中手术刺激和后尿道及膀胱颈部粘膜损伤,以及术后留置气囊导尿管和膀胱冲洗液的温度与压力等因素,都可导致膀胱逼尿肌不自主收缩,产生膀胱痉挛收缩痛。

引起膀胱痉挛的原因

1. 血块堵管造成引流不通畅:前列腺创面术后出血如果形成血凝块容易堵塞导尿管,冲洗不畅造成膀胱充盈,刺激膀胱收缩甚至膀胱痉挛,而膀胱痉挛又可使出血进一步加重。两者互为因果。

2. 导尿管刺激:膀胱的交感神经主要分布在膀胱三角区、膀胱颈、后尿道、前列腺等位置,若膀胱造瘘管放置位置过低,触及三角区,或导尿管水囊内注水过多刺激膀胱三角区,或因过度牵引尿管,造成膀胱颈部压力过大都会引起膀胱频繁收缩,发生痉挛。

3. 膀胱冲洗的速度和冲洗液的温度:膀胱粘膜对压力和温度较敏感,冲洗的速度越快,膀胱区的感觉越明显,膀胱痉挛的发生率也越高。前列腺术后膀胱冲洗液温度过低会刺激膀胱黏膜及肌肉神经,导致逼尿肌不自主收缩,引起膀胱痉挛;冲洗液温度过高又会加快局部血液循环,使出血加重。

4. 不稳定性膀胱:前列腺增生引起下尿路梗阻,膀胱逼尿肌代偿性肥厚或反射亢进,以增加收缩力来维持排尿功能平衡,导致逼尿肌牵张反射阈值下降,膀胱传入冲动增加,随年龄增大,大脑对脊髓排尿中枢抑制作用减低,因此易产生不稳定性膀胱。

膀胱痉挛的动力学表现为低顺应性膀胱和不稳定性膀胱,手术虽解除了梗阻,但膀胱逼尿肌收缩力过弱,其功能未恢复之前仍持续有功能亢进,同时术后气囊导尿管压迫膀胱颈部和三角区造成持续压力,逼尿肌牵张感受器受刺激兴奋,传导到大脑产生尿意,并反射性引起逼尿肌收缩,当膀胱内压达 7kPa 时,即可引起逼尿肌痉挛性收缩和疼痛。

术前有不稳定性膀胱者,术后容易出现明显的膀胱刺激症状,发生严重的膀胱痉挛。不稳定膀胱患者术后膀胱痉挛的发生率约为 40%,低顺应性膀胱患者术后膀胱痉挛的发生率约为 30%。

5. 手术方式: 手术方式是影响前列腺切除术术后膀胱痉挛的重要因素。绝大多数前列腺增生患者的膀胱逼尿肌在长期膀胱出口梗阻的影响下都会产生肌纤维超微结构的改变,而开放手术易造成膀胱损伤致膀胱黏膜水肿,对膀胱逼尿肌的刺激要远远高于 TURP 对逼尿肌的刺激从而导致膀胱痉挛的发生。此外由于开放手术术后出血量较 TURP 多,间接增加了留置尿管和持续冲洗的时间,从而导致膀胱痉挛的发生率升高。

6. 心理因素:抑郁状态下患者交感神经张力减低,使下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统对膀胱逼尿肌抑制作用减弱,膀胱不稳定性增加。患者对膀胱注意力过分集中,对痉挛性疼痛体验增强,使症状扩大化。而膀胱痉挛不仅给患者带来身体上的痛苦,并且加重患者的心理负担,产生恐惧心理,导致恶性循环。

治疗措施

1. 保持膀胱冲洗通畅:根据冲洗液的颜色调节冲洗速度,如冲洗液颜色较深,伴有凝血块,则加快冲洗速度;观察冲洗速度与流出速度是否一致,若冲入快、流出慢,可能有小血块堵塞尿管,可用注射器冲洗尿管抽血块。

2. 注意膀胱冲洗的温度:可采用接近体温的冲洗液冲洗膀胱,减少膀胱三角区、膀胱颈及后尿道受到的冷刺激,降低膀胱痉挛的发生率。温暖的冲洗液还可以降低尿道狭窄发生率。人卫版外科护理学(第 5 版)建议膀胱冲洗液温度控制在 25~30℃ 可有效预防膀胱痉挛的发生。

3. 有效镇痛

(1)膀胱灌注利多卡因

利多卡因有良好地局部麻醉作用。灌注入膀胱后,可起到麻醉感觉神经末梢的作用,从而防止逼尿肌的无抑制性收缩,达到治疗膀胱痉挛的目的。因此,可采用利多卡因间断冲洗膀胱。

(2)膀胱灌注感觉神经阻滞剂

感觉神经阻滞剂(RTX)可与特异性抗体结合,降低前列腺术后膀胱痉挛的发生率,减弱神经纤维对有害刺激的识别能力,减少或抑制逼尿肌无抑制性收缩。研究发现,术前膀胱灌注 RTX 可以减少术后膀胱痉挛发生率。也有用 0.57% 羧甲基纤维素钠基质加入维拉帕米、维生素 K3、阿托品制成胶浆进行膀胱灌注,治疗顽固、频发膀胱痉挛。

(3)异博定

异搏定为钙离子拮抗剂,可阻滞心肌及平滑肌细胞膜上的慢通道,抑制钙离子内流。膀胱逼尿肌为平滑肌,其舒缩活动与细胞内外钙离子的移动关系密切,使用钙离子拮抗剂可以抑制逼尿肌肌膜钙离子跨膜移动,从而达到抑制逼尿肌收缩甚至痉挛的目的。

(4)硬膜外镇痛技术

静脉给药需透过血脑屏障,肌肉注射药物需先吸收入血再透过血脑屏障,起效均较缓慢,而直接注入硬膜外腔的药物能迅速透过硬脊膜弥散入蛛网膜下腔起作用。吗啡弥散入蛛网膜下腔,与脊髓背角阿片受体结合,节段性、选择性阻断亢进的神经反射来产生镇痛效果,作用可靠。直接注入硬膜外腔的局麻药布比卡因能阻断膀胱感觉神经冲动的传入,中断膀胱痉挛发生的反射弧,从而解除逼尿肌痉挛。

(5)解痉止痛药

肌注杜冷丁,消炎痛栓、双氯芬酸钠等肛塞都可以有效止痛,口服托特罗定等 M 胆碱受体阻滞剂也可以缓解膀胱逼尿肌的痉挛。

4. 导尿管因素

欧洲泌尿外科护士协会认为,预防膀胱痉挛应减少对膀胱三角区的刺激,导尿管气囊注入 30 ml 即可达到泌尿外科止血目的。预防及治疗前列腺增生术后膀胱痉挛最好的方法是尽可能及早拔除导尿管,有研究认为术后 24 h 拔除尿管具有可行性。

5. 牵引因素

国内外对 TURP 术后是否牵引及牵引方式、牵引时间尚无定论。有研究认为术后导尿管牵引可以减少出血,术后牵引 6 h 即可达到止血目的,并可明显减少膀胱收缩痛。

6. 心理干预

重视患者的心理需求,对存在明显负面情绪的患者实施积极的心理干预,减少不良情绪对膀胱痉挛的影响,促进疾病恢复。

7. 饮食因素

膀胱及直肠均受腹下神经和骨盆神经支配,若手术后过早过频出现排便便意,也会促使并加重膀胱痉挛的发生。所以术前患者应进流汁 2~3 天,术前一天给予灌肠 1~2 次。

小结

膀胱痉挛是前列腺术后常见的并发症,为了有效防治膀胱痉挛,前列腺电切术中应确切止血,术后应保持膀胱冲洗通畅,若出现膀胱痉挛,应及时应用解痉止痛等药物。口服异搏定,膀胱灌注利多卡因,硬膜外镇痛泵等都可以有效治疗膀胱痉挛。

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编辑: 杨洁

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