口头医嘱是指紧急抢救情况下，医师无法下达书面医嘱，由诊疗医师口授，护士记录并执行，于事后补充录入的医嘱。关于口头医嘱的话题，丁香园论坛上有很多讨论帖。输入「口头医嘱」，论坛上可搜索到 33170 条结果。虽然没有做过统计，但笔者相信 80% 的护士在临床工作中都遇到过口头医嘱。
话题讨论：纠结的口头医嘱，到底该不该执行？
话题 1：夜间，大家都执行口头医嘱吗？
@ xiadave：大家都知道只有在抢救病人的时候才能执行口头医嘱！可事实上，特别在上夜班，医生睡觉之时，有时会有病情变化（也只是疼痛之类的，特殊病情的例外）需要治疗，医生会下达口头医嘱，而我们也不得不执行。医生们在第二天补上医嘱，可有的时候也会忘记，得需要我们提醒！不合法、不合理，生活在最底层，唉！你们有这种情况吗？要是不出事则一切太平，可事有万一啊，那可是我们自己吃亏啊！大家来说说看吧。
话题 2：不执行口头医嘱被医生骂，还被医生穿小鞋！
@ dxylhb：我在精神病院精神科当一名护士，某一天遇到一位不愿服药不愿打针的患者，在没有医嘱的情况下，主管医生叫我拿 3 颗精神科药物给这位患者。我立即让医生下医嘱，并加了一句：你下了医嘱我才能给药！医生立即说我咋那么死板哦！我依然不执行医生的口头医嘱，医生没有办法，下了医嘱。我按照医生的医嘱将口服药给病员，在我耐心劝导下，病员仍拒绝服药。我将情况立即告知医生，医生说今天你必须让病员服下药物……
话题 3：纠结的口头医嘱，该不该执行？
@和风细雨 027：在我们科室，医生们都习惯在护士反映病情后直接下口头医嘱。好点的医生会记得下了医嘱这事，回头再找护士对执行医嘱的时间，然后开医嘱。碰到不记事的，护士不抱着病历盯着，那医嘱一定漏。再到查对医嘱发现漏开了，要重新抄医嘱时，没一个医生愿意干。当时下这医嘱的医生碰到这事还要教训护士：你怎么当时没找我开啊？医嘱漏开了，医生没责任，责任是护士的。
明明规定是，非抢救时间不执行口头医嘱。但在我们这儿就这么奇怪，不执行口头医嘱，医生嫌你麻烦，时不时折腾折腾你，再往领导那催催风，领导也嫌你做事不灵活，反正里外不是人。不知道别的医院也这样吗？晚上病人发病了，大夫可以不看病人就睡在床上下医嘱的吗？甚至是用毒麻药也是睡在床上开的吗？
看了以上三位站友的话题讨论，大家都知道身为护士的我们也是万不得已才会执行口头医嘱，所以，要杜绝不规范的口头医嘱，必须从医院制度上进行保证。今天，我们不妨来做个调查，作为临床护士，您是否执行过不符合贵院制度规定的口头医嘱呢？
A：有
B：没有
C：其他
六问六答：口头医嘱易出错，多重环节来保障
当面下达口头医嘱和电话医嘱（如当地法律和法规允许）属于最容易出错的一类沟通方式。由于口音、方言和发音的不同，听者可能很难理解医生下达的医嘱。例如，发音相似的药品名称和数字（例如：红霉素与罗红霉素；15 与 50）会影响医嘱的准确性。背景噪声、外界干扰、不熟悉的药品名称和术语往往更容易导致问题的发生。收到口头医嘱后，接获者需将其照抄为书面医嘱，这增添了医嘱开具流程的复杂性和风险。
笔者所在医院正在准备迎检 JCI 复评，结合本院所做的实际工作，与大家分享口头及电话医嘱处理的相关规定，供参考。
问题 1：什么情况下可使用口头或电话医嘱？
根据 JCI 医院评审标准中的定义，口头医嘱分为面对面的口头医嘱和电话口头医嘱。
本院的规定：
1. 本院不鼓励口头或电话医嘱。只有在抢救、手术等紧急情况下医生无法使用纸质或电子医嘱时才可以使用。
2. 本院禁止短信医嘱。
问题 2：口头或电话医嘱处理程序？
抢救或手术时→现场的医师下达口头医嘱→护士记录并复诵→医师确认正确→护士执行→医师 6 小时内补记口头医嘱，并在《口头及电话医嘱登记本》上补记医嘱时间和签名。
提醒：下达口头医嘱的人员必须为有处方权的执业医师，接收口头医嘱的人员必须为有资质的护理人员，所有医护人员都要掌握口头或电话医嘱处理程序。
问题 3：什么情况下禁用口头或电话医嘱？
三种情况：
1. 高危药物（抢救药物如肾上腺素、利多卡因等除外）；
2. 化疗药物；
3. 常规输血医嘱。
提醒：对于超出制度范畴的口头医嘱，护士有权拒绝执行，在医生下达书面医嘱后方可执行。
问题 4：如何确保口头医嘱接收正确？
1. 口头医嘱要素完整：有药名、剂量与用法等；
2. 医师下达医嘱，护士复诵，医生确认无误后执行；
3. 护士严格遵守三查七对；
4. 剂量与药名一定要逐字念出，避免使用缩写或代号，清晰表达容易弄错的数字，如 4 与 10 读音相近，应念成 1234 的 4，8910 的 10。
提醒：要确保口头医嘱内容的正确性，护士先要了解病人状况、理解医嘱内容、必须大声复述医嘱，经医生确认无误后方可执行；下达口头医嘱不能使用缩写或俗称，必须使用规范名称；护士执行药物医嘱后必须保留药品的玻璃安瓿或包装，核对后及时将医嘱内容记录于口头医嘱记录本上，医生离开现场之前，双方签字确认；医生在抢救结束后立即补开已执行的口头医嘱。总之，口头医嘱执行的每个环节都必须进行准确、有效的沟通才能确保口头医嘱的内容正确性。
问题 5：口头及电话医嘱登记本如何规范？
1. 口头医嘱下达的相关信息，包括日期、时间、医嘱内容、医生签名、医嘱补录时间等；
2. 患者信息，包括姓名、生日；
3. 口头医嘱执行信息，包括医嘱开立原因、执行护士签名和执行时间等。
附：
提醒：口头医嘱记录本是口头医嘱环节质量管理的第一手资料，是质量控制的关键证据，为保证口头医嘱记录本内容的一致性和完整性，医院要统一印制规范的口头医嘱记录本。
问题 6：如何监查制度执行情况？
1. 医院行政部门制定口头医嘱管理制度后须及时进行培训和督查，了解每个部门的掌握情况，以便作出合适、合理的修订，确保制度落实的及时性、有效性；
2. 医院质量管理部门应将该项内容纳入考评，以不定期的突击检查和定期的常规检查 2 种方式督查落实的情况，及时发现问题并进行质量的持续改进。
参考文献
1. 毛燕君，王筱慧，等. 口头医嘱记录本使用中存在的问题与管理对策. 中国护理管理， 2013，13（7）.
