不执行口头医嘱被医生骂?口头医嘱,到底该不该执行?

2018-05-17 19:30 来源:丁香园 作者:雪仔
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口头医嘱是指紧急抢救情况下,医师无法下达书面医嘱,由诊疗医师口授,护士记录并执行,于事后补充录入的医嘱。关于口头医嘱的话题,丁香园论坛上有很多讨论帖。输入「口头医嘱」,论坛上可搜索到 33170 条结果。虽然没有做过统计,但笔者相信 80% 的护士在临床工作中都遇到过口头医嘱。

话题讨论:纠结的口头医嘱,到底该不该执行?

话题 1:夜间,大家都执行口头医嘱吗?

@ xiadave:大家都知道只有在抢救病人的时候才能执行口头医嘱!可事实上,特别在上夜班,医生睡觉之时,有时会有病情变化(也只是疼痛之类的,特殊病情的例外)需要治疗,医生会下达口头医嘱,而我们也不得不执行。医生们在第二天补上医嘱,可有的时候也会忘记,得需要我们提醒!不合法、不合理,生活在最底层,唉!你们有这种情况吗?要是不出事则一切太平,可事有万一啊,那可是我们自己吃亏啊!大家来说说看吧。

话题 2:不执行口头医嘱被医生骂,还被医生穿小鞋!

@ dxylhb:我在精神病院精神科当一名护士,某一天遇到一位不愿服药不愿打针的患者,在没有医嘱的情况下,主管医生叫我拿 3 颗精神科药物给这位患者。我立即让医生下医嘱,并加了一句:你下了医嘱我才能给药!医生立即说我咋那么死板哦!我依然不执行医生的口头医嘱,医生没有办法,下了医嘱。我按照医生的医嘱将口服药给病员,在我耐心劝导下,病员仍拒绝服药。我将情况立即告知医生,医生说今天你必须让病员服下药物……

话题 3:纠结的口头医嘱,该不该执行?

@和风细雨 027:在我们科室,医生们都习惯在护士反映病情后直接下口头医嘱。好点的医生会记得下了医嘱这事,回头再找护士对执行医嘱的时间,然后开医嘱。碰到不记事的,护士不抱着病历盯着,那医嘱一定漏。再到查对医嘱发现漏开了,要重新抄医嘱时,没一个医生愿意干。当时下这医嘱的医生碰到这事还要教训护士:你怎么当时没找我开啊?医嘱漏开了,医生没责任,责任是护士的。

明明规定是,非抢救时间不执行口头医嘱。但在我们这儿就这么奇怪,不执行口头医嘱,医生嫌你麻烦,时不时折腾折腾你,再往领导那催催风,领导也嫌你做事不灵活,反正里外不是人。不知道别的医院也这样吗?晚上病人发病了,大夫可以不看病人就睡在床上下医嘱的吗?甚至是用毒麻药也是睡在床上开的吗?

看了以上三位站友的话题讨论,大家都知道身为护士的我们也是万不得已才会执行口头医嘱,所以,要杜绝不规范的口头医嘱,必须从医院制度上进行保证。今天,我们不妨来做个调查,作为临床护士,您是否执行过不符合贵院制度规定的口头医嘱呢?

A:有

B:没有

C:其他

六问六答:口头医嘱易出错,多重环节来保障

当面下达口头医嘱和电话医嘱(如当地法律和法规允许)属于最容易出错的一类沟通方式。由于口音、方言和发音的不同,听者可能很难理解医生下达的医嘱。例如,发音相似的药品名称和数字(例如:红霉素与罗红霉素;15 与 50)会影响医嘱的准确性。背景噪声、外界干扰、不熟悉的药品名称和术语往往更容易导致问题的发生。收到口头医嘱后,接获者需将其照抄为书面医嘱,这增添了医嘱开具流程的复杂性和风险。

笔者所在医院正在准备迎检 JCI 复评,结合本院所做的实际工作,与大家分享口头及电话医嘱处理的相关规定,供参考。

问题 1:什么情况下可使用口头或电话医嘱?

根据 JCI 医院评审标准中的定义,口头医嘱分为面对面的口头医嘱和电话口头医嘱。

本院的规定:

1. 本院不鼓励口头或电话医嘱。只有在抢救、手术等紧急情况下医生无法使用纸质或电子医嘱时才可以使用。

2. 本院禁止短信医嘱。

问题 2:口头或电话医嘱处理程序?

抢救或手术时→现场的医师下达口头医嘱→护士记录并复诵→医师确认正确→护士执行→医师 6 小时内补记口头医嘱,并在《口头及电话医嘱登记本》上补记医嘱时间和签名。

提醒:下达口头医嘱的人员必须为有处方权的执业医师,接收口头医嘱的人员必须为有资质的护理人员,所有医护人员都要掌握口头或电话医嘱处理程序。

问题 3:什么情况下禁用口头或电话医嘱?

三种情况:

1.    高危药物(抢救药物如肾上腺素、利多卡因等除外);

2.    化疗药物;

3.    常规输血医嘱。

提醒:对于超出制度范畴的口头医嘱,护士有权拒绝执行,在医生下达书面医嘱后方可执行。

问题 4:如何确保口头医嘱接收正确?

1. 口头医嘱要素完整:有药名、剂量与用法等;

2. 医师下达医嘱,护士复诵,医生确认无误后执行;

3. 护士严格遵守三查七对;

4. 剂量与药名一定要逐字念出,避免使用缩写或代号,清晰表达容易弄错的数字,如 4 与 10 读音相近,应念成 1234 的 4,8910 的 10。

提醒:要确保口头医嘱内容的正确性,护士先要了解病人状况、理解医嘱内容、必须大声复述医嘱,经医生确认无误后方可执行;下达口头医嘱不能使用缩写或俗称,必须使用规范名称;护士执行药物医嘱后必须保留药品的玻璃安瓿或包装,核对后及时将医嘱内容记录于口头医嘱记录本上,医生离开现场之前,双方签字确认;医生在抢救结束后立即补开已执行的口头医嘱。总之,口头医嘱执行的每个环节都必须进行准确、有效的沟通才能确保口头医嘱的内容正确性。

问题 5:口头及电话医嘱登记本如何规范?

1. 口头医嘱下达的相关信息,包括日期、时间、医嘱内容、医生签名、医嘱补录时间等;

2. 患者信息,包括姓名、生日;

3. 口头医嘱执行信息,包括医嘱开立原因、执行护士签名和执行时间等。

附:

图片 1.png

提醒:口头医嘱记录本是口头医嘱环节质量管理的第一手资料,是质量控制的关键证据,为保证口头医嘱记录本内容的一致性和完整性,医院要统一印制规范的口头医嘱记录本。

问题 6:如何监查制度执行情况?

1. 医院行政部门制定口头医嘱管理制度后须及时进行培训和督查,了解每个部门的掌握情况,以便作出合适、合理的修订,确保制度落实的及时性、有效性;

2. 医院质量管理部门应将该项内容纳入考评,以不定期的突击检查和定期的常规检查 2 种方式督查落实的情况,及时发现问题并进行质量的持续改进。

参考文献

1. 毛燕君,王筱慧,等. 口头医嘱记录本使用中存在的问题与管理对策. 中国护理管理, 2013,13(7).

编辑: 王妍

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