去甲肾上腺素膀胱冲洗误为静滴,患者抢救一小时!

2018-05-30 00:55 来源:丁香园 作者:纳洛酮
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重在身份识别, 败在医嘱执行!

前车之鉴,给大家分享一例因用药方式错误引发的临床抢救案例。

案例分享:

患者,男,56 岁,膀胱肿瘤电切术后。

术后当晚。

21:20,患者诉膀胱区胀痛,引流液呈鲜红色,报告医生,医嘱予生理盐水反复冲管,冲出大量小血块。21:50 ,患者膀胱区胀痛呈阵发性,较前无明显缓解,NRS 评分 5 分,膀胱引流再次堵塞,尿管引流液伴少许细小血块,医嘱予吲哚美辛栓 50 mg 肛塞解痉治疗。

22:06,患者膀胱冲洗液冲出液体呈血性,尿管堵塞,报告医生,医嘱予血凝酶静推,去甲肾上腺素 6 mg 注入膀胱冲洗液中滴注,护士用 PDA 认真核对身份后,操作中再认真核对一遍,却误将去甲肾上腺素 6 mg 进行静脉推注,注射毕立即发现注射错误,立即回抽,抽出约 2 ml 淡血性液体,同时报告床旁值班医生,患者诉心悸、无头痛头晕等不适,皮肤大量出汗,呼吸偏快。心电监护示:心率 121 次/分,血压 153/86 mmHg,呼吸 24 次/分,血氧饱和度 92%!立即请 ICU、麻醉科、心内科会诊。

22:10,患者神志清,心悸缓解,皮肤湿冷,予以保暖,无头痛眼花等不适,心电监护示:心率 71 次/次,血压 101/68 mmHg,呼吸 23 次/分,血氧饱和度 92%。

22:27,心电监护示:心率 79 次/分,血压 76/54 次/分,呼吸 23 次/分,血氧饱和度 92%,患者神志清,皮肤仍湿冷,无头痛头晕眼花等不适,予双静脉通路加快补液,密切观察生命体征及神志变化。

22:42,血氧饱和度 88%,医嘱改面罩吸氧,心电监护示:心率 76 次/分,血压 83/58 mmHg,呼吸 20 次/分,患者皮肤湿冷较前缓解。

22:50,心电监护示:心率 74 次/分,血压 86/56 mmHg,呼吸 21 次/分,血氧饱和度 88%,患者皮肤转温。

23:00,予生理盐水反复冲洗引流管。

23:05,心电监护示:心率 72 次/分,血压 92/65 mmHg,呼吸 21 次/分,血氧饱和度 89%。

后来,所幸该病人情况稳定,无后遗症。

临床点评

这是一起典型的临床用药错误不良事件。

医嘱为去甲肾上腺素 6 mg 加入生理盐水 1000 mL 膀胱冲洗滴注,却被护士误用为静脉推注。正确的病人,错误的用药方法,造成患者严重的去甲肾上腺素中毒事件,幸亏发现和抢救及时,从案例中我们可以看出,该患者抢救持续约 1 小时,患者可谓是生死历劫 1 小时!

为什么会发生去甲肾上腺素用错药事件?

该案例中,值班护士关注的重点在患者身份识别上,却败在医嘱执行上。

在执行医嘱过程中,护士过于依赖 PDA,而失去了护士本身需具有的临床评判能力:去甲肾上腺素的常规用法用量是多少,医嘱用药 6 mg,护士看到后,应该有自己的主观判断,应再次核对医嘱的用法用量,对有疑问的医嘱,护士应与开医嘱的医生再次确认,方可执行。

但案例中的护士,却把本该用于膀胱冲洗的用药及药量,用成了静脉用药,由此造成患者严重的去甲肾上腺素过量中毒的严重事件,给患者带来严重的过量/中毒反应,差点危及患者生命安全。

所幸的是,当事护士发现及时,立即补救(回抽药液)并报告医生,马上开始抢救,所幸的是,患者经过抢救,平安度险,未遗留后遗症。

前事不忘,后事之师。

针对去甲肾上腺素用药,延伸几个临床问答

去甲肾上腺素注射液的适应症是什么?

【适应症】用于治疗急性心肌梗死、体外循环等引起的低血压;对血容量不足所致的休克、低血压或嗜铬细胞瘤切除术后的低血压,本品作为急救时补充血容量的辅助治疗,以使血压回升,暂时维持脑与冠状动脉灌注,直到补充血容量治疗发生作用;也可用于椎管内阻滞时的低血压及心跳骤停复苏后血压维持。

【规格】1 ml:2 mg

去甲肾上腺素注射液的用法用量是什么?

【用法用量】用 5% 葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静滴。1. 成人常用量:开始以每分钟 8-12 μg 速度滴注,调整滴速以达到血压升到理想水平;维持量为每分钟 2-4 μg。在必要时可按医嘱超越上述剂量,但需注意保持或补足血容量。 2. 小儿常用量:开始按体重以每分钟 0.02-0.1 μg/kg 速度滴注,按需要调节滴速。

本案中,医嘱用药的本意是收缩血管,使脏器器官(膀胱)的血流减少,减轻或缓解膀胱出血。

去甲肾上腺素的不良反应是什么?

【不良反应】药液外漏可引起局部组织坏死。  本品强烈的血管收缩可以使重要脏器器官血流减少,肾血流锐减后尿量减少,组织供血不足导致缺氧和酸中毒;持久或大量使用时,可使回心血流量减少,外周血管阻力升高,心排血量减少,后果严重。  应重视的反应包括静脉输注时沿静脉径路皮肤发白,注射局部皮肤破渍,皮肤紫绀,发红,严重眩晕,上述反应虽属少见,但后果严重。  个别病人因过敏而有皮疹、面部水肿。  在缺氧、电解质平衡失调、器质性心脏病病人中或逾量时,可出现心律失常;血压升高后可出现反射性心率减慢。

案例中的患者,在用药开始出现血压升高,后来出现心悸、血压下降、组织供血不足等不良反应。

去甲肾上腺素用药过量/中毒如何救治?

1. 严密观察病情变化,监测生命体征。重点观察以下反应如持续出现应注意:焦虑不安、眩晕、头痛、皮肤苍白、心悸、失眠等。  逾量时可出现严重头痛及高血压、心率缓慢、呕吐、抽搐。

2. 根据具体情况,对症处理。患者出现血压下降、循环衰竭,立即建立双路静脉输液通路补液。

3. 吸氧。补充组织氧供。

4. 保暖。患者皮肤湿冷,给予保暖等升温措施,缓解药物不良反应。

5. 心理护理。患者用错药后神志清醒,还有心悸、缺氧等其他不良反应,医护人员要跟进心理疏导,缓解患者的紧张和恐惧。

这起护理不良事件,管理层面要有哪些举措?

1. 积极应对:上述案例中,可以看出,去甲肾上腺素用错药事件,发现及时、积极抢救,就能取得良好的疗效,以尽力挽回对患者的伤害。

2. 及时上报:该案例属于护理不良事件,应按照《护理不良事件标本制度》进行报告和处理。

3. 敲响警钟:护理管理层面可把案例作为护理安全案例,在护士会上为其他医护人员敲响警钟,引以为戒,杜绝同类事件再犯。

编辑: 王妍

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