医生的基本功有多重要?

2018-05-26 00:03 来源:丁香园 作者:switerlland
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随着 CT、磁共振等项辅助检查技术的不断进步,「视触叩听」这些医生最基本的临床功力的地位也在不断下降。

病人多、医生少、诊疗时间短,很多医院门诊甚至病房都省略了对病人的全面查体,大笔一挥开好一沓检查单:去做吧,做完回来再说!

但常逛丁香园论坛的朋友都知道,有 N 多所谓的「疑难危重」病例其实都是前期忽略了最基本的体格检查造成的,有些甚至差点丢了性命!

  • 医生的基本功到底有多重要?

  • 现代辅助检查技术可以取代常规体查吗?

  • 从医这些年你是否经历过因忽视基本功而险些漏诊/误诊的病例?

对病人的尊重,对自己的保护

@sosmeng

我在一个乡镇卫生院工作,本院的医生,基本上都是简单问几句就开药了。药也基本上是消炎针、护胃药、扩管针。为什么不视触叩听呢?因为听了也是用这几种药,不听也是用这几种药,既然如此为什么要听?

我刚去报到的时候,大家对我有点排斥。因为新来的,年纪最轻,资历却最高。

有天,院长要我去看个病人,胸痛,做了心电图、胸片、验血都正常。我看了下病人,就问他:你哪里痛?怎么个痛法?走来的还是坐车来的?然后,露出迷之微笑,说:这个病人,不用检查,光体检就能确诊。

在他们惊讶的目光中,我果断地掀开病人的上衣,露出了一排疱疹!是的,就是带状疱疹!

然后?没有然后了,午饭加了一个鸡腿(开玩笑,一个比方)。以后的工作比初到顺利多了。

所以说,体格检查是基础啊,一定要重视啊!

「装模作样」地拿出听诊器去听,退一万步讲,即使什么也听不懂,对病人而言,这是尊重,他会觉得,这挂号费付的值!

所以,该听就听,该摸就摸,该看就看。即使我什么也不懂,也是尊重了对手,也尊重了自己!

详细查体是针对性检查的前提

@乡村重症

体查在急诊科显得更为重要,首先只有通过详细的体格检查,才能大慨了解病人目前情况,该考虑哪些疾病,才有针对性辅助检查,甚至有些直接可作出诊断和治疗。

记得几年前,一位气促的病人,白班医生给与相关处理,症状非但不缓解反而加重。我上晚班接手后,听诊器一听,发现一侧肺呼吸音很低,直接用注射器抽取部分气体后,病人就说:舒服了,舒服了。

首重思维,查体与影像并重

@邓起 002

我一直觉得「基本功」这个问题反映了我们自身对待医学这门事业的看法、理解、领悟。

我一直告诫我的师弟师妹,临床轮转过程中:

一、要首重思维。思维决定了怎么行动与处理,也决定了什么样的结局,当然,头脑一片空白,处理就只能站在旁边呆若木鸡了,尤其像我们呼吸、心血管这种科室;

二、要查体与影像并重。准确的专科查体,用于诊断,鉴别诊断,评估进展,笼统的查体等于没想和胡思乱想;

三、影像是什么?是病理的投影,为疑难疾病诊断治疗提供思路。

我临床轮转过程中发现,不仅是视、触、叩、听的基本功丢失严重,甚至一部心内科医师竟然连心脏杂音都听不出来。

以我呼吸科为例:

视诊——主要看有无呼吸急促、桶状胸、颈静脉怒张。

听诊——一定要上下左右对比(一部分同志乱摸索一番),要注意听有无杂音、早搏、房颤(还是不少同学不会)。曾经我听完一小儿说有胸水,儿科同志认真听了一番,说「哪里有,些许啰音」。问题是患者是躺着的啊,水在下部,你听前胸……

叩诊——初学的同志要点在于要用力,声音大了,才能辨别有无异常,其次才是规范。

触诊——要经验。尤其是腹部触诊,不能因为病人痛的厉害就浅尝辄止(腹部弥漫疼痛时最痛点才是原发灶)。举个例子,一青年女性,既往巧克力囊肿,腹痛一天加重半天。腹部弥漫性压痛、反跳痛,腹部 CT 示卵巢肿物、盆腔积液、急性阑尾炎。这就麻烦了,是送胃肠外还是妇科?一线拿不准,经再次查体,患者左下腹压痛、反跳痛最甚,请妇科急会诊手术,囊肿破裂。

有利有弊,该淘汰的不能固守

@叮叮喵咪

有利有弊。有些基本功确实有用,有些也的确已经被替代了。

在医疗纠纷横行的时代,无论查体是否阴性,都得检查。相信大家遇到过不少查体阴性,检查发现问题的情况吧。基本功,我感觉也就是起个提示作用,让临床医生重视与否。

举个栗子:上腹痛,需要考虑的疾病很多,如果没有心脏病史,症状体征上心脏无阳性发现,那么心梗可能性较小,但是不能直接排除。刚好右下腹压痛明显,而上腹压痛不明显,那么需要高度怀疑阑尾炎,相关检查也得做。

所以,基本功就是指引医生该重点注意哪个地方,但是也不能仅凭基本的就做排他性诊断,毕竟诊断是综合病史、症状、体征、检查做出的结论。

检查不能涵盖所有疾病,与临床相悖不少见

@yijiangfanshu

实话说,基本功(视触叩听问)跟以前相比,的确是没有那么重要,这是事实。但依然有强大存在的道理。毕竟不是所有检查都能把疾病给概括,检查也经常跟临床相违背的。疾病的演变,病情的转复,更多的是需要临床医师的观察体查,从而调整治疗方案。

我科的老主任了,临床基本功真的是扎实,也许跟以前没有那么多器械检查有关吧。平时查房,视触叩听一上,就是小半小时,一次大查房下来就是一上午,我们一站也就是一上午,那个是累,回来还得开医嘱,常常加班加点,整个医院都知道我科效率慢了。

是真的慢么?很多病人一经主任查房,往往犹如拨开云雾见青天!

一病号,因「肢体乏力以左侧明显 1 月」入院。这些病人常见就是脑血管意外,查颅脑磁共振 MRI+DWI 无异常。正在一筹莫展时,主任查体,无病理征,无深反射亢进,左侧拇指曲/伸肌肌力下降,大鱼际肌轻度萎缩,指示查颈椎 MR,问题就迎刃而解了:颈 5 压迫所致。

我也遇到过影像跟临床不符合的情况。一起床时被发现昏睡的患者,查颅脑 CT 提示可疑蛛网膜下腔出血,入病房后烦躁不安,血压高,查体:失语,右侧肢体肌力 0 级,右侧巴氏征阳性。结合患者房颤病史,这应该是典型左大脑中动脉梗塞的患者。但看片子,的确是无梗塞灶,梗塞显影时间未到,左侧顶区是有点可疑的高密度影,面积不大。

这时候怎么办?周末无法做磁共振,只能靠临床基本功了。蛛网膜下腔出血跟脑梗塞治疗肯定是不一样的啊,止血/抗血小板聚集、血压的控制、镇静与否,都是有区别的。实话说,我也没胆子抗血小板聚集,毕竟大面积脑梗塞也是容易梗塞后出血的,先中性治疗,治疗偏向脑梗塞(放宽血压的控制,不积极镇静,暂不交代手术事宜)。第二天一早复查颅脑 CT,是的,就是脑梗塞!

类似的,一个肺炎的病号,药敏肯定是延后药物治疗的,这个时候可以从肺部啰音情况去判断病情的转复,当然也有血常规/C 反应蛋白/降钙素原可以参考。

又或者,一个心衰的病号,药物都是经典的,为什么有些医师用起来得心应手,有些却差强人意?这里面除了各项检查(BNP、心脏彩超、心电图等)的帮助,临床基本功也是很重要的,比如出入量的多少、肺部啰音的增减、踝部水肿的变化、心率的快慢、杂音的变化……这些对于指导治疗是非常有意义的,当然也可以每天查心电图/BNP 等检查评估,可这比得上平时的视触叩听问么?

不是忽视基本功,而是不敢轻下结论

@zhousanjin

与其说是忽视了基本功,更多的是没有辅助检查不敢轻易下结论。

很多时候临床医生对不少病都有自己的一个简单预判,而后形成自己认为的一个结论,这点在住院收治病人的时候尤其明显。写首程的时候往往检查数据都还没回来,但这时其实就已经有了一个大致诊断,甚至会为病人进行鉴别诊断。所以,医生往往是可以没有辅助检查下,取得某些诊断的。

但是,我们往往会在检查结果回来后,进行再次确诊,这在某种程度上已经称为一种定式,可以说是对病人的负责,也是对医生自己的保护。换个角度,便是我们现在讨论的,无谓的扩大检查,浪费医疗资源了,而医疗环境的持续恶化必然导致进一步的恶性循环。

与之相对的,乡镇一级的基层医生,往往觉得似乎减少了很多辅助检查,然而,前提是你所在的地方没有这些辅助检查,如果有,你能够选择不做吗?当发生纠纷的时候,你还能够免责吗?

过度诊疗的产生并不仅仅涉及医疗消费的问题,更多的是一个医生敢不敢减少诊疗。举个简单例子,在国外很少存在的输液治疗,在中国却是大量存在,因为国人普遍觉得输液好得快,去医院看病就得输液,不然我就在家吃点儿药不就得了?

那么,我们该以什么理由来拒绝呢?

对于「临床医生基本功」这个问题,您怎么看?

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编辑: 孙紫烟

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