克林霉素王者荣耀:上呼吸道感染用药之争

2018-09-11 12:05 来源:丁香园 作者:邝猪头
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化脓链球菌引起的急性或复发性咽炎/扁桃体炎的治疗

一、急性咽炎/扁桃体炎(Acute Pharyngo-Tonsillitis,APT)

急性 GABHS PT 患者应接受抗感染药物适当的剂量与疗程后,可清除咽部感染的病原菌。尽管青霉素的临床治疗和细菌学清除失败率相对较高,但青霉素仍用于治疗急性 GABHS PT,主要是因为青霉素长期应用以及它的低成本。临床上,许多抗菌药物可用于治疗急性 GABHS PT。建议大多数口服抗菌药物应维持 10 天疗程,以达到最好的 GABHS 清除率;然而,有报道称,包括阿奇霉素、克拉霉素、头孢呋肟、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼和头孢曲松等这些药物。5 天的用药疗程即可达到与用药 10 天相同的效果。

急性 GABHS PT 患者推荐的治疗方法是用青霉素治疗 10 天。口服青霉素 V 钾离子的使用频率高于肌内注射苄星青霉素。然而,在那些不能耐受口服药物或依从性差的患者中,苄星青霉素可以作为初始治疗。另一种药物是阿莫西林/氨苄西林,它对 GABHS PT 具有活性,它的吸收更可靠,血液浓度更高,血浆半衰期更长,蛋白质结合较低,使其具有理论上的优势。此外,口服阿莫西林有更好的依从性(口味容易接受)。在临床试验比较中,每天一次的阿莫西林(50 毫克/公斤,最高可达 1000 毫克)10 天已被证明对急性 GABHS PT 有效。然而,在疑似传染性单核细胞增多症的患者中,不建议使用阿莫西林或氨苄西林,容易产生皮疹。需要注意的是, 咽部/扁桃体区域如出现β-内酰胺酶的细菌 (β-lactamase producing bacteria,BLPB) 增多,使用青霉素治疗要慎重考虑, 因为容易出现临床治疗失败或复发性 GABHS PT,需要考虑更有效的抗菌药物治疗。使用大环内酯类药物(如阿奇霉素)与头孢菌素(如头孢羟氨苄、头孢克肟、头孢布烯、头孢曲松、头孢丙烯和头孢地尼)相对青霉素更有效地清除化脓链球菌了,对于儿童感染化脓链球菌咽炎/扁桃体炎,只有阿奇霉素、头孢羟氨苄、头孢克肟和头孢替尼是 FDA 批准的。

治疗急性 GABHS PT,阿莫西林克拉维酸钾并不优于青霉素。此外,在感染的早期阶段使用阿莫西林克拉维酸钾可以破坏口腔微生态平衡,容易产生治疗反效果。青霉素或阿莫西林在治疗急性 GABHS PT 的高失败率可能是由于他们无法清除产β-内酰胺酶的细菌 (BLPB) 与破坏口腔微生态平衡。对于使用青霉素治疗急性 GABHS PT 出现治疗失败或复发性感染,可以使用对 BLPB 稳定的头孢菌素。因为头孢菌素可以清除产β-内酰胺酶的需氧菌,保持口腔微生态平衡,干扰潜在细菌病原体的生长,可以有效清除 GABHS。(表 3、表 4)

治疗急性 GABHS PT,不建议使用以下抗菌药物:四环素类药物普遍对GABHS,临床治疗仍旧缺乏足够循证依据,不建议常规用于 GABHS PT 的患者。复方新诺明因其耐药性,通常不能用于治疗急性 GABHS PT。较老的氟喹诺酮类(如环丙沙星)对化脓链球菌的抗菌活性有限,不建议用于治疗急性 GABHS PT;新一代的氟喹诺酮类(如左氧氟沙星和莫西沙星)在体外对 GABHS 有效,然而这些药物属于广谱药物,同时价格昂贵(成人土豪请略过),同时对于GABHS儿童患者禁用,因此,不建议用于常规治疗急性 GABHS PT。

青霉素过敏患者可使用头孢菌素、大环内酯类或克林霉素治疗。一些对青霉素过敏的人(高达 10%)也对头孢菌素过敏,所以青霉素过敏的患者,也不建议使用头孢菌素。大环内酯类是青霉素的替代品。然而,大环内酯类的耐药性逐步增加。因此,最好避免对急性 GABHS PT 患者常规使用,可作为青霉素过敏替代用药。在美国,GABHS 对于克林霉素耐药率为 1%,这是治疗青霉素过敏患者的合理药物。

由于抗菌药物的耐药性在普遍增加,只有在已经证实为急性 GABHS PT 病例才建议使用抗感染治疗。除了青霉素之外,其他药物治疗急性 GABHS PT 的疗程,还没有大型的对照研究所确定。然后,一些新的药物可以在 5 天或更短的时间内被使用。即使没有抗感染治疗,发烧和其他症状通常在 3 到 4 天内自限性缓解, 但尽早开始抗感染治疗可以更快地解决临床症状和体征。此外,即使治疗被推迟到 9 天,也可以预防 GABHS 可能引起的急性风湿热。在风湿热的患者中,建议每日口服或每月苄星青霉素预防复发性 GABHS PT。美国心脏委员会关于预防风湿热的指南的建议:如果任何家庭成员携带 GABHS,应该彻底治愈这种疾病并对其进行监测。

二、复发性咽炎/扁桃体炎(Recurrent Pharyngo-Tonsillitis)

青霉素在治疗复发性和慢性 PT 时的失败率甚至比急性感染治疗的失败率还要高。一些临床研究证实, 克林霉素,阿莫西林-克拉维酸钾更适合治疗复发性和慢性 PT。只有一些研究表明使用克林霉素治疗后,可以减少需要扁桃腺切除术(表 5)。这些抗菌药物在消除产β-内酰胺酶的需氧或厌氧菌 (BLPB) 与 GABHS。然而,没有任何研究表明他们在治疗急性扁桃体炎时优于青霉素。

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一项对 774 名复发性 GABHS PT 的患者进行的研究,比较了口服克林霉素 300 mg bid 和口服阿莫西林 1 g bid,在 12 天和 3 个月的时间里达到了相似的细菌清除率,并在 3 个月内达到比较可靠的临床治愈率。接受克林霉素治疗的患者在 12 天内的临床治愈率 92.6% 比阿莫西林的 85.2% 显著提高。其他可能对复发性或慢性 GABHS PT 治疗有效药物是青霉素和利福平,以及大环内酯类药物(如红霉素)加甲硝唑(表 6)。只有在这些治疗方法失败后,才应该考虑将建议患者进行扁桃体切除手术。

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阿莫西林-克拉维酸钾与克林霉素,也对口咽菌群的厌氧成分(包括厌氧性 BLPB)很有效,适用于慢性 PT 患者的治疗,以及复发性 PT 患者。如果出现治疗失败,应建议患者进行扁桃体切除手术。克林霉素也被发现可以有效地消除 GABHS 的携带状态。这可能是由于它有能力清除儿童身上的 BLPB,并渗透到扁桃体细胞中。

三、GABHS 携带状态(The Carrier State)

对于大多数慢性 GABHS 携带者来说,绝大部分是不会使用抗感染治疗的。然而,某些条件下证明了携带状态下清除 GABHS 是合理的。这些条件包括:(1)急性风湿热爆发、急性链球菌感染后肾小球肾炎或在社区内的侵袭性 GABHS 感染;(2)在封闭的社区中爆发的 GABHS PT;(三)患有急性风湿热的个人或家族病史;(四)对 GABHS 感染过度焦虑的家庭;(5)当 GABHS 的携带被认为是扁桃体切除术的一个标志。在消除慢性 GABHS 感染的过程中,发现了几种抗菌药物比青霉素或阿莫西林更有效,包括克林霉素和青霉素(IM 或 PO)与利福平联用组合。

最后, 个人意见总结:

急性期感染:青霉素杀菌剂急性期之王不可撼动,但头孢菌素(二代,三代头孢菌素)与克林霉素其治疗地位应该需要提高,强推荐。其次就是阿莫西林-克拉维酸钾与阿奇霉素。

复发性或慢性感染:克林霉素,阿莫西林克拉维酸钾,强推荐。为何文章不选头孢菌素,因为研究较少,但可以次选方案推荐用,青霉素+利福平,甲硝唑加阿奇霉素比较少研究,可以放最后。

携带状态:克林霉素,强推荐。

声明一下:The author does not have a financial relationship with any organization.

参考文献:

[1] Pichichero ME, Green JL, Francis AB,et al. Recurrent group A streptococcal tonsillopharyngitis[J]. Pediatr Infect Dis J. 1998,17(9):809-815.

[2] Brook I. Treatment Challenges of Group A Beta-hemolytic Streptococcal Pharyngo-Tonsillitis[J]. Int Arch Otorhinolaryngol. 2017,21(3):286-296.

编辑: 周密

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