肖新华教授:这三类患者,吃「胍」有讲究

2019-04-01 21:06 来源:丁香园 作者:
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二甲双胍是国内外指南推荐用于 2 型糖尿病治疗的基础用药,其剂型包括普通、肠溶和缓释剂型。与其它剂型相比,二甲双胍缓释片有哪些特点和优势,适合用于哪些患者?本期讲堂邀请到北京协和医院肖新华教授,为临床医生带来了吃「胍」秘籍。他认为,以下三类患者最适用于二甲双胍缓释片,临床中不要吃错「胍」了。

适用二甲双胍治疗、新诊断 2 型糖尿病患者

20%-30% 的患者服用二甲双胍有胃肠道反应,5% 的患者则因胃肠道反应停用二甲双胍。而且,二甲双胍普通和肠溶剂型每天需服用 2-3 次,依从性较差。对于新诊断 2 型糖尿病患者,不良反应和依从性可能影响二甲双胍治疗。二甲双胍缓释片采用 GSD 双相控释系统技术,包括内连续粒子相和外连续固相。其中内相包裹二甲双胍,遇水部分溶解,二甲双胍经膜持续向外扩散,避免了快速大量溶解导致的胃肠道刺激;外相结构的外层聚合物基质层在胃中遇水膨大(3 倍左右),可>15 mm,不易通过幽门,延长了药物在胃中停留的时间,故每日 1 次给药即可,依从性更好。

美国的一项回顾性分析表明,起始用二甲双胍缓释片比起始用普通片,胃肠道不良事件发生率减少 50%,腹泻的频率也减少了 75%。在用法用量上,建议新患者从小剂量起始,如每日 1 次,1 次 500 mg,随晚餐服用,有利于增加其在胃肠道停留时间,缓慢释放,以提高生物利用度,减少胃肠道反应;随后每周递增 500 mg,直至每日 2000 mg。

服用二甲双胍、但不能耐受胃肠道反应的患者

对于不能耐受二甲双胍普通片胃肠道反应的患者,可以考虑换用剂型。二甲双胍肠溶剂型虽能在一定程度降低胃肠道反应,但肠溶剂型在小肠吸收窗停留时间短,生物利用度低。如前所述,二甲双胍缓释片特有的创新缓释技术,可减少二甲双胍对胃肠道的刺激。

美国的一项回顾性分析比较了二甲双胍普通片与缓释片的胃肠道耐受性。研究显示,在研究前 2 年内从二甲双胍普通片转变为二甲双胍缓释片后,患者胃肠道不良事件发生率减少 50%。在亚洲人群中进行的一项前瞻性研究中同样发现,二甲双胍缓释片用于亚洲人群,高达 96.68% 的患者无胃肠道不良事件发生。完成 12 周试验的患者中,1 次以上胃肠道不良事件的发生率仅为 3.32%。

中国的 CONSENT 研究是一项开放标签、随机平行对照、多中心的头对头研究,研究表明,在 2 型糖尿病患者中,二甲双胍缓释片的胃肠道不良事件与腹泻的发生频次显著低于二甲双胍普通片。不能耐受普通片的患者转换为二甲双胍缓释片后,恶心减少 50%,腹泻减少 78%,总体胃肠道不良事件减少 70%。

在用法用量上,如果从二甲双胍普通片转变为二甲双胍缓释片,只需等剂量替换即可,且每日一次随晚餐服用。

正在服用二甲双胍、希望每日一次提高依从性的患者

如前所述,二甲双胍缓释片外相结构的外层聚合物基质层在胃中遇水膨大,使其不易通过幽门,延长了药物在胃中停留的时间,所以给药频率为每日 1 次。但会在 15 个小时之内基质层逐渐分解,不会造成胃肠道梗阻。

在提高依从性的同时,二甲双胍缓释片疗效和安全性也有保证。中国的 CONSENT 研究显示,在新诊断的 2 型糖尿病患者中治疗 16 周,每天 1 次二甲双胍缓释片的降糖疗效非劣于一天多次二甲双胍普通片,且降低 HbA1c 约 1.6%,达标率为 69.8%,依从性高达 96.6%。两组低血糖和体重改变的安全性相当。因此如想提高使用二甲双胍普通片患者的依从性,可安心转换为缓释片,只需等剂量替换即可,每日一次随晚餐服用。

现场问题

1. 为什么建议二甲双胍缓释片晚上随餐服用?

2. 二甲双胍普通片通常从小剂量起始,逐渐增量,二甲双胍缓释片是否也要遵循这个原则?

3. 对于有胃幽门疾病的患者,二甲双胍缓释片是否不宜使用?

4. 糖尿病前期患者是否能使用二甲双胍?

编辑: 孔宇森

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