欧葆庭:围绕约束问题的伦理思考(陆家嘴峰会全文整理)

2019-04-03 15:39 来源:阿沐养老 作者:阿沐
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本文是今年陆家嘴峰会嘉宾演讲稿的第二篇,来自欧葆庭中国区质量与护理总监波福拉女士(Patricia Powlas)。这是欧葆庭第三次站上峰会的演讲台。

作为本届峰会「认知症专题」的分享嘉宾,她向大家深刻解读了欧葆庭对认知症照护中「约束」的理解:何为约束、约束应当如何使用——尤其是如何防止约束被滥用,以及与之相关的一套内部制度和伦理学思考。

以下内容由阿沐整理自波福拉现场演讲内容,经欧葆庭确认、授权发布。

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Patricia Powlas 欧葆庭 中国区质量与护理总监

欧葆庭认知症照护议题:围绕约束问题的伦理思考 

大家下午好,感谢主办方的邀请。今天来到大会学到了很多,早上的优质运营专题很精彩,刚才 Mark 先生介绍的认知症照护设计的考量很有见地,接下来我的部分是在工程结束团队进驻后,在日常照护认知症长辈过程中,我们的团队和家属在一起要面对的一个问题。

这个话题就是「约束」。

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约束,尤其是物理约束,是在老年医学及照护领域经常用到的措施,常针对于认知症患者出现的行为障碍。尽管目的是出于确保长辈及身边人员的安全,但约束的使用有可能是有害的,会降低长辈的自理能力,有损长辈的尊严。制定照护措施的第一步应是了解认知症长辈行为背后的原因并予以帮助,而不是急于求助于约束措施。

就曹苏娟院长说到了养老机构标准化的重要性,我们在运营中遇到的每一个问题,其实都可以通过用标准化对它进行规范,约束也不例外。在法国,多个监管、认证机构都发布了指南,引导养老机构的从业者更好地规范约束使用。当然,此处我的目的不是要求绝对地禁止使用约束措施,而是要尽可能地避免,并让约束措施成为由集体讨论思考后的谨慎决策。

围绕着约束,为什么今天我们要讲伦理思考呢?

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我想给在座的各位同道提几个问题:

•  我们是否一定要通过约束长辈来保护他?

•  一位有踱步行为障碍的长辈,我们一定要把他/她约束住,让他/她像我们这样好好的坐着吗?而踱步时有跌倒风险是否就理由充分?

•  我们这些行为的边界在哪里,是不是越界了我们就成为了虐待长辈的人呢?

•  在我们通过约束带将其束缚在轮椅上的时候,我们是不是成为了一个施虐者呢?

•  安定药物是否是行为障碍真正的解药呢?

•  约束是否是每一个机构听到就色变的跌倒问题的真正解决方法呢?

•  面对家属的主动约束要求,我们又应该如何应对呢?

•  约束是否真正能保护养老机构,免于很多法律风险呢?

•  要求护理人员去对长辈进行约束,护理团队是否会产生一种挫败感,觉得和自身价值观违背呢?

我刚刚仅仅是提出了部分问题,还有更多问题其实大家都在内心不断地问自己,这种现象是不是可以避免,这种现象是不是可以规范,这正是一种伦理思考。

养老行业中的约束依旧存在,但幸运的是,第一,从业人员都有了这方面的思索,第二,有越来越多的供应商开发出相关产品。在面对约束难题的时候,我们有了更多其他选项,比如各种各样的辅助用具。

一个简单的目录给大家看一下今天分享的逻辑。

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我们先定义一下什么是约束,接下来把欧葆庭自身面对约束问题的时候,所遵循的几大原则,以及我们如何引导团队思考和伦理思考的方法分享给大家。

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约束这个词包含了所有的为了安全目的所采取的限制病人部分或整体身体移动,或限制病人自由行走的措施。

约束可以是物理的,也可以是化学的——主要指抗精神病药物及镇静类药物的药品, 环境的——比如关在房间内,心理的——恫吓、重复性强制性命令等。

物理性约束是使用个体不能轻易拆除的约束器具,来限制他们的行动,或避免接触到自己的身体。约束带、约束腰带、约束背心等都属于物理性约束。非专用的约束器具,如床单、衣物、放在长辈面前挡住他/她的桌子等,用来限制自由活动也同样在物理性约束的范畴。

自由是人最基本的权利。大家如果想象一下,从今天早上开始,为了防止你们离开会场大家被约束带束缚在自己的座位上,大家应该是很难受的。你们现在想要去卫生间,举手向我示意,而我作为机构护理人员,集中精力在我现在的所做的事情,完全忽略了,您现在是什么感受。一般我们提到约束这个话题的时候,永远是和预防虐待这个课题一起来进行的,要想深入探讨这个课题,就不得不让大家试着设身处地的站在长辈的角度去感受。

我们经常会说,约束是因为他现在很危险,我是为了保护他——但是恰恰有很多的科研证明,约束反而增加了并发症甚至死亡的风险,因此约束是穷尽了所有可选方案后、不得已的最后选择。

约束的几大原则

在欧葆庭,实施约束有几大原则需要遵守。首先这永远是一个特殊的措施,而不是常规护理措施。

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面对长辈出现的问题,我们必须去寻求背后的原因,可能是:

•  体位性低血压

•  血糖异常

•  睡眠障碍

•  抑郁、焦虑

•  脱水/营养不良

•  心脑血管/神经性疾病

•  药源性问题

•  发热

•  粪嵌塞/尿潴留

•  视力/听力等感官功能受损

•  自理能力下降

•  环境因素:新鞋子不合脚,  不合适的衣物,  环境噪音过大等。

团队分析可能的原因后,若穷尽了所有的替代方案还是没有能够解决长辈的问题,在评估了收益和风险后,确认该情况下必须采取约束措施,那么必须由医生开具医嘱。

医嘱必须理由充分:如多次、不断的跌倒,进而会对长辈产生伤害;长辈肌力低下,自己站立时会因无法自我支撑而跌倒;激越,对自己和周围人员造成高风险;过度踱步对长辈自身造成很大影响;术后不能受力等。

假性理由,如:人员不足、家属要求、惩罚、机构员工希望降低法律风险、对长辈没有带来高风险的正常踱步等,不可以支持此类医嘱。

注意:医生永远不是一个人就有权利来做这样的决定,必须是集体决策。开具约束医嘱后,团队预判会对长辈带来什么影响,进而采取相对应的护理措施。

我们要确保,最终采用的约束是最低限度的、团队反复考虑的、而且对长辈是安全的。

约束的目的永远是治疗性的。如果认知症的长辈在我们的眼里「犯了什么错」,就用约束来惩罚他,或者因为团队有三名护理人员缺勤,就把长辈约束起来降低工作量,因为我们自己工作组织不到位,有一个非常重要的会议马上就要召开,事先没有做好排班,护理人员把长辈关在房间里面等等,这些都是不可接受的。

在法国,约束是一个监管部门要求非常严格、非常规范的操作,因此在每一个机构的项目策划书里面都有单独的章节,必须就机构的约束规程做一个非常详细的描述,给到监管部门审批。(备注: 项目策划书是法国养老机构需要提交给监管部门的关于机构定位、接待能力、接待人群、人员配置、是否有特殊单元、日常工作组织等的文件。)

约束的实施会对长辈带来多方面的影响,会加重身体的失能程度和加速功能丧失。

在生理方面,会造成如食欲下降、胃肠功能障碍、误吸、肌肉萎缩、骨质疏松、皮肤完整性受损、跌倒风险等。 像我刚刚举例,大家一大早全部被约束在椅子上,你们感觉很渴,关节僵硬,屁股疼痛,这都是对身体的影响。

在心理方面,会令长辈缺乏安全感,感觉被监禁,自我封闭,拒绝参与任何的活动,抑郁、自我放弃等等心理伤害。

社交方面,长辈尊严受损,有挫败感,感觉遭到排斥。

同时,护理团队成员自身,陷在顾全长辈的安全和维护长辈尊严的天平难以平衡的局面里,无人分享这种负疚感。

在日常的实际操作中,约束实施的规程是:

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经过多学科讨论,由经过培训的人员遵循机构内约束流程来实施:

  • 事先了解长辈所有信息(过往的不良事件上报表,针对性交班,跌倒,攻击性等),明确约束的理由;

  • 收集长辈所有生命体征;

  • 评估若不约束后长辈可能面对的风险;

  • 已经寻找了可能的长辈遇到问题的原因并进行处理;

  • 已评估收益及风险;

  • 已穷尽其他替代措施(如降低床高度,卫生间留灯, 更换不合适衣物和鞋子,心理咨询沟通等, 措施成功与否需针对性交班追溯);

  • 已通知长辈及/或家属,寻求其同意意见及签字, 若遭到拒绝,尊重长辈及/或家属的决定, 加强巡查,并将拒绝决定追溯;

  • 开具医嘱,约束医嘱跟氧气疗法医嘱类似,需要非常明确,医嘱时效、约束时长、约束位置、巡查频次、重新评估时间等;

  • 医嘱开具后,我们要调整这位长辈的个人护理计划,将针对性的护理措施建立起来。

约束伦理

这个案例大家可以看一下。

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在子女主动提出约束要求的时候,护理团队会提出很多的问题,如图所示。

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我们可以按照伦理思考的步骤:

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分析对家属、长辈 W 女士、护理团队各自最为关键的是什么,评估对应的风险和收益关系,参考「最佳实践」指南、法律法规的规定和善待老人的原则, 用多学科的方式来共同讨论支持或反对约束的原因,接受风险并解释应对采取的行动,在照护方案中说明我们决定不按照家属要求来做的原因,加入团队对风险的考虑结果:若我们不使用、或较少使用轮椅转移可能遇到的风险,若持续性使用面对的风险。和家属见面,介绍照护方案和采取的措施,介绍修改的长辈个人护理计划,并对会谈后最终的决定进行记录。

家属的位置

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无论国内国外,大多数的家属都支持机构的工作。但在日常运营中,总会有一些家属对于医疗意见和照护方案与机构的意见相左,或者家属与长辈意见不一致,甚至家属不同意其实是适合长辈身体情况的照护方案,有时还会对机构提出一些几乎不可能达到的要求。而家属的高要求经常是照护团队压力的来源,因为他们了解长辈随着身体机能下降面对的各种风险,因为害怕可能的法律风险,有些照护团队在压力下不得已采用了约束。

家属的立场背后可能的原因是什么呢?

当长辈身体日益失能,家属扮演了主要的照护者角色,在日常护理中投注了大量的精力和关心。曾经的家长需要实施任何计划都需要子女的帮助,过往的家庭权威和子女间完成了角色的对换。入住到专业养老机构后,日常照护由医护团队来完成,许多的子女失去了直至入住机构前由他/她来履行的照护者角色,进而有可能产生一种挫败或/及愧疚感,可能希望继续一部分的照护工作,或对医护团队提出各方面要求,如承诺零风险,以中和一部分愧疚感。

养老从业者如何面对?

我认为所有的机构都可以做的一件事情,就是让家属加入到照护中来,如制定长辈的照护计划时,让家属帮助提供长辈的过往人生经历、喜好、习惯等。在家属和机构间建立沟通机制,力求在个人需求和集体生活逻辑间找到平衡。

思考一种适宜的三方照护关系,虽然这很难,但是需要让家属在长辈照护中找到自己适宜的位置。加强沟通和对话,组织各种类型的沟通会如餐饮、活动等主题,邀请家属参与机构活动,向家属解释和介绍长辈的个人生活计划和护理计划,日常身体的变化和潜在风险及时沟通、提前沟通等。在这样长期持久的沟通中达到互相的理解和支持。认知症长辈家属在长期的居家照护中心力交瘁,机构的心理咨询还可以从专业角度提供陪伴和疏导。

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所有失能长辈、尤其是认知障碍的长辈的照护者都需要自我审视,了解自己行为的限度在哪里、操作的意义和如何做决定。在约束一位长辈时,这次的约束决定究竟是正当的护理还是暴力,是保护的义务还是在施虐,是真的在预防风险还是在导致风险的发生?

养老机构需要规范约束的使用,并提供团队一个表达、分享、发泄、讨论的场所和机会, 一线的护理团队是伟大的,他们也是有最多委屈,有最多困惑的。当我们给他提供这个机会的时候,他们才觉得自己不是孤身一人在面对沉重而复杂的局面,才不会在面对认知症长辈的时候感觉左右为难。

养老机构应该建立培训计划,并进行操作和知识的规律性持续性评估。不合理的约束是对于长辈的尊严和自由的践踏,我们要不断地对我们的行为、决定进行伦理思考,不断自我审视,规律性自我评估,尊重团队意见,拒绝陷入「习以为常」的误区。

伦理思考是在年长长辈照护,尤其是认知症的年长长辈照护中非常困难的一个点,但这样的集体讨论思考,才能带来真正的解决方案,激发照护团队的责任感更好地照顾长辈,而不是处在两难境地里。

谢谢大家。

编辑: 丁吕瑾

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