今天，要跟大家分享心衰抢救方面的小经验。有同学会说「治疗心衰谁不会，强心利尿扩血管啊」。
是的，心衰抢救大家都知道的三步曲，「强心、利尿、扩血管」。
但是，为何同样的招数，有的患者见效快，有的却......
在给大家解答这个问题之前，一定要先带领大家回顾一下心衰抢救老三步。
1）强心：常用 NS 20 mL+ 西地兰 0.2～0.4 mg iv（缓慢推注 10 min 以上）。使用之前注意血钾水平。
2）利尿：常用 NS 10 mL+ 速尿 20～40 mg iv。如血压不低，建议速尿使用较高剂量，如 40 mg，除利尿外还发挥扩血管作用（15 min 内起效）。
查看患者肌酐水平评估肾功能，肾功能不全的患者利尿效果可能大打折扣。可于使用利尿剂后 30～60 min 观察尿量，如尿量没有明显增加，可再追加速尿，或者改用托拉塞米 20～40 mg iv。
3）扩血管：NS 50 mL+ 硝普钠 50 mg 或 NS 40 mL+ 硝酸甘油 50 mg 静脉泵入。一般硝普钠降压效果会更强。目标为血压下降 30%，或者 SBP 控制于 100～110 mmHg。
此外，还需注意的是，如患者烦躁明显，可给予吗啡 3～5 mg。注意高龄或 COPD 的患者减量，避免呼吸抑制。必要时插尿管，监测尿量。
招数我们已经明白，但是仍有很多人在使用时出现问题，这就是要和大家重点说明的「知招」不如「懂招」。
如何和当班护士配合，以最高的效率打好「三步曲」这套组合拳，是有讲究的。
首先，护士上监护，给予吸氧。值班医生进行鉴别诊断，判断病情，并快速翻查病人的三个数据，心脏射血分数（EF 值）、血钾、血肌酐。通知家属到场，简单告病重。
第二，「强心、利尿、扩血管」的顺序应该是「利尿、扩血管、强心」。
因为，速尿推注不限速，可以快速推注完，起效最快。目的是除了排尿之外，还有扩血管的作用，15～30 分钟扩血管的作用就显示出来了。
降压对心衰控制常起关键作用，尤其是血压明显升高的患者。而西地兰必须缓慢推注，则放到最后一步。
这样，整个药物的使用效率就会提高很多。
第三，判断患者应急状态，必要时予吗啡，插尿管。
第四，打完「组合拳」之后，护士给病人抽血化验，包括电解质、肌酐、心肌标记物、NT-proBNP、血常规等。医生完善心电图，并必要时联系床边胸片，再次与患者家属沟通病情。
第五，治疗的过程中，观察患者症状，血压，心率，尿量（必要时插尿管），调整药物。
心衰处理的原则大家都知道，但有时不免乱了阵脚。
有的医生利尿不推，先慢慢推 10～15 min 西地兰；
有的护士放着药物不用，先抽血。
本末倒置，招数虽相同，效果肯定大不相同。
以上这些都是至关重要的知识，却也仅仅是用药问题中的沧海一粟。
很多用药问题绝不只是在书本上了解药理特点和作用机制那么简单，还需结合特定的临床情况制定具体的使用方式，希望大家可以先通过书本打下坚实的基础，再通过临床丰富自己的『实战经验！』
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