5 个心衰用药小技巧,不只是「强心利尿扩血管」!

2020-06-02 20:48 来源:微信公众号 - dxyguancha 作者:临床用药公众号
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今天,要跟大家分享心衰抢救方面的小经验。有同学会说「治疗心衰谁不会,强心利尿扩血管啊」。

是的,心衰抢救大家都知道的三步曲,「强心、利尿、扩血管」。
但是,为何同样的招数,有的患者见效快,有的却......
在给大家解答这个问题之前,一定要先带领大家回顾一下心衰抢救老三步。


1)强心常用 NS 20 mL+ 西地兰 0.2~0.4 mg iv(缓慢推注 10 min 以上)。使用之前注意血钾水平。

2)利尿常用 NS 10 mL+ 速尿 20~40 mg iv。如血压不低,建议速尿使用较高剂量,如 40 mg,除利尿外还发挥扩血管作用(15 min 内起效)。
查看患者肌酐水平评估肾功能,肾功能不全的患者利尿效果可能大打折扣。可于使用利尿剂后 30~60 min 观察尿量,如尿量没有明显增加,可再追加速尿,或者改用托拉塞米 20~40 mg iv。

3)扩血管NS 50 mL+ 硝普钠 50 mg 或 NS 40 mL+ 硝酸甘油 50 mg 静脉泵入。一般硝普钠降压效果会更强。目标为血压下降 30%,或者 SBP 控制于 100~110 mmHg。


此外,还需注意的是,如患者烦躁明显,可给予吗啡 3~5 mg。注意高龄或 COPD 的患者减量,避免呼吸抑制。必要时插尿管,监测尿量。
招数我们已经明白,但是仍有很多人在使用时出现问题,这就是要和大家重点说明的「知招」不如「懂招」。

如何和当班护士配合,以最高的效率打好「三步曲」这套组合拳,是有讲究的。
首先,护士上监护,给予吸氧。值班医生进行鉴别诊断,判断病情,并快速翻查病人的三个数据,心脏射血分数(EF 值)、血钾、血肌酐。通知家属到场,简单告病重。
第二,「强心、利尿、扩血管」的顺序应该是「利尿、扩血管、强心」

因为,速尿推注不限速,可以快速推注完,起效最快。目的是除了排尿之外,还有扩血管的作用,15~30 分钟扩血管的作用就显示出来了。
降压对心衰控制常起关键作用,尤其是血压明显升高的患者。而西地兰必须缓慢推注,则放到最后一步。
这样,整个药物的使用效率就会提高很多。

第三,判断患者应急状态,必要时予吗啡,插尿管。
第四,打完「组合拳」之后,护士给病人抽血化验,包括电解质、肌酐、心肌标记物、NT-proBNP、血常规等。医生完善心电图,并必要时联系床边胸片,再次与患者家属沟通病情。
第五,治疗的过程中,观察患者症状,血压,心率,尿量(必要时插尿管),调整药物。


心衰处理的原则大家都知道,但有时不免乱了阵脚。
有的医生利尿不推,先慢慢推 10~15 min 西地兰;
有的护士放着药物不用,先抽血。
本末倒置,招数虽相同,效果肯定大不相同。


以上这些都是至关重要的知识,却也仅仅是用药问题中的沧海一粟。
很多用药问题绝不只是在书本上了解药理特点和作用机制那么简单,还需结合特定的临床情况制定具体的使用方式,希望大家可以先通过书本打下坚实的基础,再通过临床丰富自己的『实战经验!

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编辑: 黄建琴

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