利尿剂作为心衰治疗中唯一能控制体液潴留的药物，一般是在慢性心衰急性发作或者有明显的体液潴留时来应用。
可分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾类利尿剂。
噻嗪类利尿剂是以氢氯噻嗪为主，从小剂量开始，多与保钾类利尿剂联用；
袢利尿剂以呋塞米为主，属于强效利尿剂，排钠排钾，对轻度心衰患者可从小剂量开始逐渐增加，若属于重度心衰，可给予较大剂量应用；
保钾利尿剂通过拮抗醛固酮或直接抑制钠钾交换而具有保钾的作用，但利尿作用相对较弱，一般与袢利尿剂或噻嗪类利尿剂来联合使用。
图源: 站酷海洛
病例时间
患者，女，67 岁，反复咳嗽、咳喘以及气短 20 余年，近 4 年来患者出现劳累后心悸、气短以及双下肢水肿的症状。
入院后对患者进行利尿以及抗感染的治疗，患者病情出现缓解，但 1 周后患者开始咳嗽并且气短症状明显加重，面部以及双下肢出现了严重的浮肿，少尿并伴有明显的腹水。
既往否认存在血液病史以及药物过敏史。查体：T 37. 1℃ , P 94 次/分，R 21 次/分，BP 180/120 mmHg，颜面以及口唇部发绀和浮肿明显。颈静脉怒张明显，肺气肿征（+），剑突下心尖搏动明显。
HR 94 次/分，律齐，P2 > A2，三尖瓣区可闻及 2 级收缩期杂音。肝肋下 6 cm，剑突下 2 cm，肝脏的质地中等硬度，存在触痛，肝颈回流征阳性，脾未及。移动性浊音阴性，双下肢浮肿。
检查：凝血四项、血常规以及血小板正常，肝功能正常，乙肝两对半均正常。B 超显示：肝肋 14 cm，剑下 9 cm，脾厚度 4.6 cm，肝脾回声均匀。
入院诊断：肺心病，心衰，心源性肝硬化。对患者进行利尿、抗感染治疗以及在静脉中应用大量的呋塞米进行控制心衰。住院 62 天时患者手背部出现部分瘀斑。
血常规显示血小板为 46x109/L，给予患者 2 个单位的血小板输注，输注血小板 3 天后进行血小板数目为 36x109 /L，血红蛋白 182 g/L，红细胞 6.0x1012/L，白细胞为 4.9x109 /L，网织红细胞计数为 0.014。经过患者本人同意后，进行骨髓穿刺。
结果显示：骨髓增生明显活跃，红系增生比较明显，成熟红细胞未见异常，全片血小板显著减少。骨穿第二天，患者呕血约 110 ml，考虑消化道出血，立即给予 6 个单位的血小板以及激素综合治疗，2 天后，血小板降至 27x109/L，腹胀、黑便明显，抢救无效死亡。
图源: 站酷海洛
分析患者死亡原因
利尿剂是一把双刃剑，在改善心衰的同时也会出现一些副作用。比如乏力，低血钾症，头晕，头痛。有极少的患者可出现过敏反应包括皮疹，间质性肾炎，甚至心脏骤停，视觉模糊，也可造成肝功能损害，再生障碍性贫血，血小板减少性紫癜、出现纳差，恶心呕吐，腹痛腹泻，肌肉强直等。
出现上述的这些症状，尤其是大剂量或长期服用，是会发生此类的情况，同时在本例的治疗中过于注重心衰的控制，没能够对患者因反复右心衰造成的肝硬化进行足够的营养支持，加速了自身血小板的破坏。
除此以外，患者的脾脏有轻微的增大，提示患者存在脾功能的亢进：肝硬化导致脾脏的增大，导致脾内的巨噬细胞数量显著的增加以及Toll 样受体-4 的过表达，使之处于一种活化状态，增加了对血小板的破坏。
图源: 站酷海洛
给心衰患者使用利尿剂时应注意
1、利尿剂尽量遵守单一原则，使用常规剂量即可使用。
但当患者的心衰进展到难治性心衰时，可能会出现继发性醛固酮以及抗利尿激素的增加，会出现低蛋白血症、电解质紊乱、心排血量降低、血压下降、肾滤过率降低以及肾血流量的下降等因素导致的利尿剂抵抗现象。
此时的单用利尿剂的效果比较差，此时需要 2 种及以上的利尿剂联合使用，同时短期应用正性肌力药物比如多巴胺、多巴酚丁胺以及米力农等药物，达到增加肾血流量的目的。
2、心源性肝硬化的患者注意提高血浆蛋白的水平，及时给患者补充能量。
这样做的原因是，合并有淤血性肝硬化的患者，多数会同时存在贫血或低蛋白血症，可使用蛋白制剂增加血浆胶体渗透压，提高肾小球滤过率，有利于腹水的消退，改善利尿效果。
3、肾功能不全的患者可以适当延长利尿剂的使用时间，及时补充钾盐，注意血液钾钠镁电解质紊乱。
4、对于有肺心病的患者应该注意肾上腺皮质激素的使用，激素的恰当使用可以抑制支气管的分泌，同时可以增加病人的食欲；及时复查患者的血气，预防酸中毒的发生。
图源: 站酷海洛
知识拓展
1、每一个巨核细胞均可以产生大约 300~4000 个血小板。新生成的血小板约有三分之一在脾脏中进行贮存，剩下的三分之二在末梢血中进行循环，贮存的血小板和循环中的血小板可以自由交换，每天可以更新总量的十分之一，衰老的血小板在脾脏中被清除。
血小板的生成会受到血小板生成素（TPO）的影响，TPO 是一种来自主要来源于肝脏分泌的糖蛋白激素，而在肝硬化患者的体内，TPO 在肝脏的生成会大大减少。原因是肝硬化导致肝细胞数目减少，从而致使 TPO 产生的速率较慢。
所以在常规的检测中，血 TPO 只是处于一个「相对正常」或者较低的水平，因此，在临床工作中，值得我们警醒的是判断 TPO 的产生是否真正的减少，不应该只是简单的判断 TPO 是否在「正常范围」，更应该结合血小板的具体数量进行判断。
参考文献：
1、Jean-Marie Michot,Julien Lazarovici,Ashley Tieu,Stéphane Champiat,Anne-Laure Voisin,Mikael Ebbo,Bertrand Godeau,Marc Michel,Vincent Ribrag,Olivier Lambotte. Letter responds to the comment in ‘immune thrombocytopenia of haematological immune-related adverse events in cancer immunotherapy: Most and mighty’[J]. European Journal of Cancer,2020,134.
2、María Fernanda Escobar,Bárbara Lucía Mora,Jorge Andrés Cedano,Sara Loaiza,Fernando Rosso. Comprehensive treatment in severe dengue during preterm and term labor: could tocolysis be useful?[J]. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine,2020,33(14).
