手术部位感染（surgical site infection, SSI）指发生在手术切口、深部器官和腔隙的感染，是中低收入国家最多见、最高发的医院感染。
世界卫生组织组织于 2016 年发布了《Global guidelines for the prevention of surgical site infection》[1]。
结合我国的临床实践，探讨适合中国国情的 SSI 防控策略，中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组和中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会组织专家基于现有的医学研究结果，于 2019 年发布了《中国手术部位感染预防指南》[2]。
这两项指南中很多建议相同或相似，本文从术前和术中术后两大阶段分别综述形成了 13 条推荐意见。需要注意的是，在应用以下 26 条推荐意见时，应结合所在医院的条件，根据患者的具体情况而定。
术前措施
1营养支持：
对接受大手术的低体重患者，建议考虑使用经口或肠内营养途径补充富含多种营养素配方的营养液（强化营养配方需包含精氨酸、谷氨酰胺、omega-3 脂肪酸和核苷酸）以预防 SSI。
2免疫抑制剂：
对正在接受免疫抑制治疗的患者，不推荐围术期以预防 SSI 为目的而停用免疫抑制剂，如氨甲喋呤（MTX）和肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂等。
3术前沐浴：
术前使用普通肥皂或抗菌肥皂进行淋浴或洗澡均可达到降低 SSl。由于证据质量极低，不推荐使用洗必泰湿巾擦浴用于降低 SSI。
4机械性肠道准备和口服抗生素：
推荐接受择期结直肠手术的成年患者术前口服抗生素及联合机械性肠道准备以降低 SSI，不推荐仅单独使用机械性肠道准备。
5去除毛发：
对于接受任何类型的手术患者而言，手术部位的毛发无需去除；若确有必要，只能使用剪刀去除毛发。任何情况下，均强烈反对在术前或手术室中使用剃刀刮除毛发，因为这反而会增加 SSI 发生率。
6金葡菌去定植：
对于已知鼻腔内携带金葡菌的患者，若接受心胸外科或整形外科手术，围术期应鼻内使用莫匹罗星膏联用或不联用氯已定洗浴以去除鼻内金葡菌定植（2% 的莫匹罗星鼻软膏涂抹鼻孔，一日 2 次，使用 5 日和 2% 葡萄糖酸氯已定洗浴，一日 1 次，使用 5 日）。在进行其他手术时，也建议考虑使用以上措施预防 SSI。7细菌筛查：
无需术前行超广谱 β 内酰胺酶（ESBL）细菌定植筛查及进行其对预防性抗生素的药敏试验。
8术前预防性使用抗生素最佳时机：
为保证在切皮时及手术过程中组织含有足够浓度的抗生素，应在切皮前 120 分钟内预防性应用抗生素，同时考虑抗生素的半衰期，例如，对于具有短半衰期的抗菌药物，如头孢唑啉和头孢西丁，以及一般的青霉素，应在术前 60 分钟内接近切皮时使用。
此外，考虑抗生素的半衰期，对于手术时间较长的患者应重复应用抗生素。
9外科洗手：
在戴无菌手套前，使用抗菌肥皂和流动水刷手法或使用含酒精的速干手消毒剂进行外科手部准备均能同样有效降低 SSI。
10术区皮肤消毒：
进行术区皮肤消毒时，采用含酒精和氯己定的消毒液较含酒精的聚维酮碘溶液能更有效地预防 SSI。
11手术铺巾、手术衣和贴膜：
一次性无菌无纺布或可重复利用的无菌布巾、手术衣对于预防 SSl 无差别。
12抗菌贴膜：
在术区皮肤消毒完成后，不推荐使用抗菌皮肤贴膜，因为其无法起到预防 SSI 的作用。
13外科手套：
戴双层手套、术中更换手套或穿戴特殊手套较常规单层外科手套无法降低 SSI。
术中和/或术后措施
1手术室层流通风系统：
在全关节成形术中，无需使用层流通风系统。（有低到非常低质量的证据表明，与使用自然通风相比，使用层流通风在髋和膝关节成形术中对降低 SSI 没有帮助。）
2维持体温：
在手术室及术中采用加温毯维持患者体温正常。
3围手术期血糖控制：
患有糖尿病和未患糖尿病都应密切监控围手术期血糖，推荐血糖控制在 6.1-8.3 mmol/L。
然而，过于强化血糖控制，获益不明显，同时低血糖风险增加，鉴于目前公认缺乏证据支持更严格的血糖控制目标，可考虑采用较宽松的血糖目标值 6.1-11 mmol/L，并且这个目标值也可能适用于一般患者人群。特殊人群的控制目标应综合判定。
4维持正常循环血量：
建议围术期使用目标导向液体疗法（goal-directed fluid therapy，GDFT）补液以降低 SSI 风险。
5切口保护套：
在清洁-污染切口（II 类）、污染切口（III 类）和感染切口（IV 类）的腹部手术时，考虑使用切口套降低 SSI。
6切口冲洗：
推荐在关闭切口前，可以考虑使用水溶性的聚维酮碘溶液冲洗，特别是在清洁切口（I 类）和清洁-污染切口（II 类）中。尚无足够证据支持或反对使用生理盐水冲洗手术切口可预防 SSl。不推荐在关闭切口前使用抗菌药物冲洗。
7预防性切口负压疗法：
在高风险的一期缝合切口时（例如，由于周围组织或皮肤损伤、缺血、出血、血肿、死腔以及术中污染等造成切口组织灌注变差），建议预防性使用切口负压疗法，因为其较常规敷料可降低 SSI 风险。
8手术器械：
关闭切口前无需更换手术器械。
9抗菌涂层缝线：
无论手术类型，建议均使用有三氯生涂层的缝线以降低 SSI。
10切口敷料：
对于预防一期缝合切口 SSI 而言，没有任何一种高级敷料（水胶体、亲水胶体、含银、金属离子或碘敷料以及 PHMB 敷料）优于目前的常规干纱布敷料。
11术后预防性抗生素使用：
综合高级别证据以及延长使用抗生素导致的风险，不建议术后延长预防性抗生素使用，因为其不能在术前单剂量给药的基础上进一步降低 SSI 发生率（（尽管有低到非常低质量的证据表明，术后适当延长预防性抗生素使用可能降低心脏、血管及正颚手术后 SSI 发生率。）
12切口引流与抗菌药物的预防应用
对于术后接受切口引流情况，无需因为切口引流而延长抗菌药物的预防性使用。
切口引流停止时机：早期（术后 1-5 天）与延迟（术后 6 天或以上）拔出切口引流对预防 SSI 无差别。切口引流移除需要按照临床情况判断，现在没有证据可以给出精确的移除时间建议。
13辅助供氧：
在接受普外科大手术并采用气管插管全麻的患者，接受 80% 的吸入氧浓度其 SSI 发生率低于吸氧浓度为 30～35% 的患者。建议手术期间呼吸机给予 80% FiO2，如果条件允许，可延长到术后 2～6 小时。
然而临床中术后常采用鼻导管吸氧，其氧浓度估计公式为 FiO2 = [21 + 4* 氧流量（升/分钟）] / 100。当吸氧流量给到 6 L / min 时，FiO2 才为 45%，但此时干冷的高流量气体会导致患者呼吸道黏膜干燥及不适，可换成面罩吸氧。
总 结
在强调手术质量之余，我们也需要重视手术部位感染，因为这是一类可以做到有效预防的并发症。
此外，还有的医学实践习惯被「传统共识」所禁锢，例如很多医生和患者认为伤口触水会引发感染。对于这个经久不衰的争议，2018 年一项高质量系统评价表明 SSI 与伤口是否接触水无关 [3]。
同时，该研究还进行了一项问卷调查，发现即使向临床医生和患者提供了高等级的研究证据, 仍有超过半数的医生不接受用水清洗伤口的方法。因此，医生和患者需要做到理念上的革新，接受新的证据带来的医疗实践的改变。
编辑：刘海洋
投稿及合作：liuhaiyang1@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献
[1] World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection[M]. , 2016.
[2] 中国手术部位感染预防指南 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2019(04): 301–314.
[3] Yu Y-H, Chao S, Lin Y-K, et al. The gap between currently available evidence and awareness in clinical practice of wound care: It is the time to shower earlier[J]. Surgery, 2018.
