新版专家共识是基于新的研究结果，更新 2018 年美国心脏病学院（ACC）关于降低 2 型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 患者的心血管风险的新疗法，并继续提供简明实用的关于使用特定药物降低 T2DM 患者心血管风险的指南。
尽管在过去 20 年间糖尿病管理水平的提高，心血管疾病「CVD」仍然是 2 型糖尿病 「T2DM」患者主要的合并症和死亡原因。
许多钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 - 2 抑制剂 「SGLT2i」和胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂 「GLP - 1 RA」已被证实可显著降低主要不良心血管事件 「MACE」 的风险，SGLT2i 抑制剂还可显著降低因心竭 「HF」住院和糖尿病性肾病 「DKD」进展的风险。
尽管 SGLT2i / GLP - 1 RA 降低 CVD 和肾损伤发生率的机制仍不确切，但显然不仅限于直接降糖作用。因此，对 T2DM 患者的管理策略已从控制血糖拓宽为全面降低心血管风险。
降低 T2DM 患者 CVD 发生风险的干预流程
图源：文献翻译整理
你需要学会的 SGLT2i
SGLT2i 已成为 T2DM 患者的重要新型口服治疗药物。在 T2DM 患者中进行的大型随机对照试验表明，这类药物可降低已确诊 CVD 和/或 DKD 患者的 MACE，并降低 HF 住院风险。
作用机制
SGLT2 是肾单位近曲小管中的一种钠 - 葡萄糖协同转运蛋白，负责约 90% 的尿糖重吸收。抑制 SGLT2 可通过诱导糖尿来降低血糖。在高血糖症的情况下，这种效应更明显，大量葡萄糖被过滤到尿液中。随着血糖正常化，尿糖显著降低。
此外，随着 eGFR 降低，SGLT2i 对血糖的影响更小。除非与胰岛素或胰岛素促泌剂（如磺酰脲类和格列奈类）伴随使用，服用 SGLT2i 的患者发生低血糖的风险极低。
除了对血糖的影响，SGLT2i 还产生利尿和利钠作用，使体重减轻，收缩压降低。SGLT2i 对心血管的保护作用可能与利尿降低前负荷和后负荷、改变心肌代谢和预防心肌纤维化等有关。
有心血管保护作用的 SGLT2i 
* 用于降低 CVD 风险时的推荐剂量
图源：基于文献翻译整理你需要学会的 GLP - 1 RAs
一些 GLP - 1 RA 类药物也显示出对 T2DM 患者的心血管事件预防作用，尤其是在确诊动脉粥样硬化的患者中。已证实阿必鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽和注射用索马鲁肽可降低 MACE。
作用机制
GLP - 1 是经口摄入后在远端回肠和结肠释放的肽类激素。给予 GLP - 1 RA 后，超生理浓度的 GLP - 1 通过增加胰腺 β 细胞葡萄糖依赖性的胰岛素分泌、减少胰高血糖素分泌以及延迟胃排空（促进饱腹感）来降低血糖。
GLP - 1 RA 还能改善 MACE 的重要危险因素，包括体重减轻、血压和甘油三酯降低以及抗炎作用。
有心血管保护作用的 GLP - 1 RAs 
图源：基于文献翻译整理治疗的启动时机
临床医生可能会考虑开始使用其中一种已证实具有降低 MACE 事件发生率的药物
图源：基于文献翻译整理
图释：
* 出院后需要加强低血糖监测，尤其是接受胰岛素、磺酰脲类药物或格列奈类背景治疗的患者。
¹ CANVAS、LEADER、SUSTAIN - 6和 EXSCEL 试验中纳入的少数患者以及 REWIND 试验中的大多数患者为高风险一级预防患者。这些患者未发生 ASCVD，但存在的 ASCVD 风险因素。
² 如果患者肾功能受损，将对上调 ACE 抑制剂或 ARB 剂量的患者开始使用 SGLT2 抑制剂时，应根据临床情境作出判断。
³ 住院患者未纳入此处讨论的大多数试验中。缺乏关于在患者治疗方案中加入 SGLT2i / GLP - 1RA 的实际和安全性数据。
⁴ 对于 ASCVD 风险极高的患者，应考虑纳入终末器官损害（如左心室肥大或视网膜病变）或具有多种心血管风险因素（例如，年龄、高血压、吸烟、血脂异常、肥胖）的患者。
选择药物的主要考虑方面
图源：基于文献翻译整理
图释：
* eGFR < 45 mL/min/1.73 m² 慎用是出于控制血糖疗效降低（并非因安全性），但相关研究正在检测 SGLT2i 是否可为这些患者提供肾脏获益。
FDA 允许卡格列净专门用于 eGFR 30 mL/min/1.73 m² 的 DKD 患者。
† 如果患者的肾功能受损且将准备上调 ACEI / ARB，按照临床判断决定是否启动 SGLT2i 治疗。
排版 | 琦敏
投稿 | meiqimin@dxy.cn
参考文献：
Das SR, Everett BM, Birtcher KK, Brown JM, Januzzi Jr JL, Kalyani RR, Kosiborod M, Magwire ML, Neumiller JJ, Morris PB, Sperling LS. 2020 Expert consensus decision pathway on novel therapies for cardiovascular risk reduction in patients with type 2 diabetes: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2020.
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