服用这种常用抗生素后,患者易摔倒?一文总结易致跌倒药物

2020-09-18 18:31 来源:微信公众号 - dxyguancha 作者:临床用药
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甲硝唑引起的跌倒案例:

1. 一位 58 岁的隐源性肝硬化男子因长时间服用甲硝唑(500mg,3 次/d,持续 3 周以上)在家中摔倒。其原因与甲硝唑相关脑病有关,为甲硝唑的罕见副作用,通常表现为构音障碍和步态不稳,进而致跌倒,危险因素包括肝功能不全和甲硝唑使用疗程长(典型累积剂量 > 20 g)。                         

——(2016 年新英格兰医学杂志:《甲硝唑相性脑病》)
2. 一位 84 岁女性因艰难梭菌相关性腹泻使用口服甲硝唑治疗,500 mg,3 次/d,疗程 2 个月,后因跌倒入院,临床检查显示中度性构音障碍和小脑共济失调,为甲硝唑诱发的脑病。                  

——(2016 年神经病杂志:《谜团:甲硝唑诱发的脑病》)
上述两个跌倒案例都是由甲硝唑引起的,这种因为药物而引发的跌倒多见吗?还有哪些药物服用后易跌倒?

药物与跌倒的关系

跌倒是突发、不自主、非故意的体位改变,倒在地上或更低的平面上,其所致外伤是老年人外伤的重要原因。引起老年人跌倒的因素较多,其中药物是致跌倒的主要因素之一,老人服药后引起其意识、精神、视觉、步态、平衡等出现异常而致跌倒,且药物的种类与剂量、多种药物联用均可使跌倒风险增加。


与跌倒相关的药物有哪些

目前与跌倒发生显著相关的药物包括抗精神病药物、抗抑郁药物(SSRI、TCA)、抗癫痫药物、苯二氮䓬类药物、袢利尿剂、强心苷类药物、阿片类药物及多重用药(≥ 4 种);
弱相关的药物包括 β 受体阻滞剂、ACEI、ARB 类、α-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、抗心律失常药物、血管扩张剂、抗帕金森病药物、降糖药物、抗组胺药物、氨基糖苷类药物、胃肠解痉剂。


显著相关药物的具体作用机制与处理策略

1. 抗抑郁药

  • 分类:


①三环类(TCA)/四环类抗抑郁药物:如阿米替林、多塞平。②选择性 5-HT 再摄取抑制剂(SSRI):如舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰。③选择性 5-HT 和 NE 再摄取抑制剂(SNRI):如度洛西汀、文法拉辛、米那普仑。④去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA):如米氮平。⑤去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂(NDRI):如安非他酮。⑥单胺氧化酶抑制剂(MAOI):如吗氯贝胺。

  • 机制:


致跌倒风险增加的原因与抗抑郁药物相关不良反应有关,如锥体外系反应、运动不能、直立性低血压、镇静及抗胆碱作用等。与 TCA 相比,SSRI 抗胆碱作用轻,致跌倒风险可能较小。但 SSRI 长期(大于 6 个月)使用,骨折发生风险显著增加,可致骨质疏松。

  • 处理策略:


①调整药物:可根据药物镇静作用程度适当调整,TCA 和米氮平的镇静作用强于 SSRI 和 SNRI,阿米替林 > 米氮平 > 帕罗西汀。 减量或睡前给药,添加莫达非尼或哌甲酯。②SSRI 有骨质疏松风险,需进行骨密度监测,并添加抗骨质疏松症药物,以减少骨质流失。


2. 抗癫痫药物

  • 分类:

如苯妥英、卡马西平、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。

  • 机制:

增加跌倒风险的原因主要与其不良反应相关,如思维混乱、视物模糊、笨拙或步态不稳、眩晕、嗜睡、协调障碍、困倦、共济失调和震颤等,长期使用因骨质丢失也可致跌倒风险增加,并增加骨折危险性。

  • 处理策略:

定期监测骨密度,防治骨质疏松。


3. 抗精神病药物

  • 分类:


典型抗精神病药物:吩噻嗪类药物如氯丙嗪、异丙嗪、奋乃静;硫杂蒽类药物如氟哌噻吨;丁酰苯类药物如氟哌啶醇;苯甲酰胺类药物如舒必利。
非典型抗精神病药物:如氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑等。

  • 机制:


(典型)可阻断脑内多巴胺 D2 受体,且对 α1 /α2 肾上腺素受体、毒蕈碱 M 受体、组胺受体等有阻断作用,能产生锥体外系反应、抗胆碱作用与认知障碍、迟发型运动障碍、直立性低血压和镇静等不良反应,因而跌倒风险增加。
(非典型)对 5-HT 受体有较高的阻断作用,作用于中脑边缘系统,引发锥体外系反应比率较小。

  • 处理策略:


①调整药物:可根据药物镇静作用程度适当调整,第二代药物氯氮平的镇静作用最为常见,奥氮平、喹硫平较明显,其次是利培酮、帕利哌酮,齐拉哌酮、阿立哌唑较少。②从小剂量开始,缓慢加量。 每日剂量的大部分在睡前服用,避免或减轻白天的过度镇静。


4. 镇静催眠药物

  • 分类:


苯二氮䓬类药物(BZDs):如艾司唑仑、地西泮、阿普唑仑等;非苯二氮䓬类药物(NBZDs):如右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。

  • 机制:


① BZDs 可镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥(抗癫痫)及肌肉松弛等;NBZDs 可镇静、催眠,但肌肉松弛作用较 BZD 弱,日间镇静和其他不良反应较少。②与药物相关的跌倒事件中,镇静催眠药物的影响最为明显。易引起跌倒的原因主要是晕眩、嗜睡、认知受损、精神混乱、运动失调及延缓反应时间。开始服用苯二氮䓬类药物后的 2 周内跌倒风险最高。

  • 处理策略:


①发生跌倒的时间一般在更换药物、改变剂量、夜晚如厕及早晨下床时,在以上时间段需重点监护。②老年者避免用苯二氮䓬类药物治疗失眠,可优先选择非苯二氮䓬类药物,建议上床后服用,也注意避免非苯二氮䓬类药物的长期使用。

5. 袢利尿剂

  • 分类:


如呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。

  • 机制:

可致多尿,易出现血容量不足、直立性低血压或血压下降等,长期服用易发生低血钾,致感觉乏力、倦怠。

  • 处理策略:


建议早上服用,防止因起夜发生跌倒。注意监测血压,防止低血压。


6.  强心苷类药物

  • 分类:

如地高辛、洋地黄等

  • 机制:

通过引起突发心律常、头晕、精神障碍等增加跌倒风险。

  • 处理策略:

老年人耐受性较低,注意减少使用剂量,并监测心电图、视力情况。

7. 阿片类镇痛药物

  • 分类:


如吗啡、芬太尼、哌替啶。

  • 机制:


可降低警觉、抑制中枢神经系统,并致体位性低血压、肌肉松弛等,老年人使用时易致跌倒。

  • 处理策略:


服药后注意观察。
Tips:
⑴ 体位性低血压与作用于 α 肾上腺素受体有关,常发生于药物快速加量或剂量偏大时。喹硫平、氯氮平、利培酮和帕利哌酮及第一代药物如氟哌啶醇和氯丙嗪较为多见,其次是阿立哌唑,奥氮平和齐拉西酮少见。
⑵ 锥体外系反应常见于第一代药物,第二代药物较为少见,典型抗精神病药物 > 利培酮、帕利哌酮 > 阿立哌唑、齐拉西酮 > 奥氮平、喹硫平 > 氯氮平。


参考文献:

1老年人药物相关性跌倒预防管理专家共识(广东省药学会2018年10月19日)

2头晕/眩晕基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2020,19(3):201-209            

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编辑: 黄建琴

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