正确判断甲状腺功能状态是诊断甲状腺疾病的重要根据。除了甲状腺本身的疾病的影响，药物相关的甲状腺功能异常不容忽视。
随着新型药物的不断开发和使用，药物对甲状腺的影响将更加常见。另外某些药物会干扰甲状腺激素的检测，引起甲状腺功能检验结果异常。
所以在临床工作中遇到甲状腺功能异常，考虑是否有药物的干扰作用是很有必要的，增强对相关知识的认识是及时诊治药源性甲状腺功能异常的关键。
药物可在下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴的各个层次以及甲状腺激素转运、代谢、合成与分泌等阶段影响甲状腺功能。
常见作用机制包括影响甲状腺细胞对碘的摄取、影响甲状腺激素转运、代谢，对甲状腺滤泡细胞的直接毒性作用、诱导甲状腺自身免疫等。
01 碘相关制剂
▸ 碘剂、含碘造影剂以及含碘药物
碘是合成甲状腺激素的原料，因此碘剂、含碘造影剂以及碘含量高的祛痰剂、阴道冲洗剂等均可通过抑制碘摄取和甲状腺激素的合成和分泌，引起甲状腺素水平降低，甚至出现原发性甲状腺功能减退表现，伴有甲状腺抗体增高的患者更易发生。
▸ 胺碘酮
胺碘酮是临床上广泛应用的抗心律失常药物，它是一种富含碘（约占其重量的 37%），带有苯并呋喃环的药物。如每日口服胺碘酮 100 mg ，其代谢后脱碘释放 3 mg 游离碘，比日常摄入量 0.15 ～ 0.30 mg 高 10 ～ 20 倍。
同时这个药物能抑制 T4 转化为 T3，而后者是甲状腺激素作用的主要发挥者，所以服用胺碘酮可能引起甲状腺功能紊乱。可能存在两种机制：一是大剂量碘负荷所致，二是胺碘酮本身的作用。
约 15% ～ 20% 使用胺碘酮治疗的患者会发展为甲状腺毒症（AIT）或甲状腺功能减退症（AIH）。AIT 分两大类：AIT1 和 AIT2。因为碘过多所致激素合成增加，导致的甲状腺毒症称为 Ⅰ 型 AIT；胺碘酮的直接毒性作用导致的甲状腺毒症称为 Ⅱ 型 AIT。
Ⅰ 型 AIT
碘源性甲亢，发生于具有潜在甲状腺疾病的个体，在胺碘酮过量，超过碘负荷后由甲状腺素合成、释放增多引起，潜在的甲状腺疾病通常为多结节非毒性甲状腺肿或潜在的 Graves 病。
Ⅱ 型 AIT
实质上是胺碘酮诱发的破坏性甲状腺炎导致的，通常发生于没有潜在甲状腺疾病的患者，主要是由于胺碘酮对甲状腺滤泡上皮细胞的直接毒性作用，破坏了甲状腺滤泡上皮细胞，导致甲状腺激素释放入血而造成甲亢。
混合型
有时Ⅰ型和Ⅱ型 AIT 同时存在。
02 干扰素 α
干扰素 α 是调节免疫的细胞因子，临床用于多种疾病的治疗，如慢性丙型、乙型肝炎，多发性硬化和肿瘤性疾病。
它可激活免疫反应诱导机体产生甲状腺自身抗体而诱发自身免疫性甲状腺疾病，其发生与性别、肝炎类型、干扰素使用疗程等有关。其引起的甲状腺异常有甲状腺自身免疫炎症，甲亢，甲减，非自身免疫性、损伤性甲状腺炎等。
其中，甲减比甲亢更常发生。
03 激素类
▸ 糖皮质激素
影响下丘脑 TRH 和垂体 TSH 的分泌，导致血清 TSH 水平降低，甚至低于正常。
抑制 T4 向 T3 转化，降低甲状腺素结合球蛋白（TBG）的水平。
增强肾脏对碘的清除率。
▸ 雌激素
增强腺垂体对 TRH 的反应，使 TSH 分泌增加，雌激素能够增加肝脏 TBG 的合成。
同时，雌激素导致的 TBG 糖基化可使其代谢清除率减慢、半衰期延长。如孕妇、口服避孕药和急性肝炎患者血浆中 TBG 可升高，进而导致 T4 浓度升高，且与雌激素剂量呈现正相关。但不会影响 FT4 和 T3 的水平。
▸ 雄激素
可抑制 TBG 合成，降低 T4 浓度，但 FT4 及 TSH 浓度变化不大，可在正常范围内。
▸ 生长抑素
可直接影响垂体的促甲状腺细胞，抑制 TSH 的分泌，但其作用通常是暂时的，故长期治疗并不引起甲状腺功能减低。
04 抗肿瘤药物
▸ 酪氨酸激酶抑制剂「TKI」
TKI 是一种拮抗 ATP 与酪氨酸激酶关键位点结合的 ATP 类似物，可抑制细胞生长、增殖及分化，已经开发为数种抗肿瘤药物，如伊马替尼、阿西替尼、达沙替尼、索拉菲尼、莫特塞尼。
TKI 所导致的甲状腺功能异常主要有甲减、甲亢及破坏性甲状腺炎，其可能的机制包括对甲状腺细胞的直接毒性作用、抑制 TPO 活性使甲状腺激素合成减少、抑制甲状腺对碘主动摄取，及药物对酪氨酸激酶在血管功能方面的影响有关。
▸ 维甲酸 x 受体激动剂「RXR」
贝沙罗丁是一种 (RXR)，亦是一种核激素受体。当 RXR 被激活时，细胞生长、凋亡及分化将发生变化。目前其主要用于治疗皮肤 T 细胞淋巴瘤。贝沙罗丁与中枢性甲减有关。
主要机制：影响了甲状腺激素对垂体的负反馈效应。直接阻断促甲状腺细胞分泌 TSH ，通过非脱碘途径影响外周甲状腺激素代谢。
▸ 地尼白细胞介素
地尼白细胞介素为 IL - 2 与白喉毒素耦合而成的药物，目前其主要适用于皮肤 T 细胞淋巴瘤。其导致的甲状腺功能异常有：甲减、甲状腺毒症。
地尼白细胞介素诱发甲状腺功能紊乱的具体机制尚未清楚，甲状腺毒症可能由甲状腺炎所致。
▸ 阿仑单克隆抗体
阿仑单克隆抗体是一类与淋巴细胞及单核细胞上 CD52 受体结合的单克隆抗体，治疗上主要针对血液恶性肿瘤、及包括多发性硬化症等在内的自身免疫性疾病的治疗。
关于阿仑单克隆抗体治疗多发性硬化症的资料显示，可引起甲亢、甲减及甲状腺炎，机制可能与免疫重建自体耐受的丧失有关。
▸ PD - １ 抑制剂
PD - １ 抑制剂是新型抗肿瘤药物免疫检查点抑制剂「ICIs」，主要包括纳武单抗和帕博利珠单抗。其导致的甲状腺功能异常有：甲减、甲亢、自身免疫性甲状腺炎。
机制：ICIs 可使免疫系统过度激活，损伤正常内分泌腺体组织，其中甲状腺较易受累。
▸ 沙利度胺和来那度胺
沙利度胺和来那度胺是具有多种抗肿瘤效应的免疫调节药物，沙利度胺及来那度胺被用于治疗多发性骨髓瘤。在治疗过程中可引起甲减。
机制：抑制甲状腺激素分泌或减少滤泡细胞的摄碘率，减缓甲状腺内血流，可能存在缺血性或自身免疫性甲状腺炎。
另外，某些抗癌药物如 5 - 氟脲嘧啶、L - 天冬酰胺酶可影响血中 TBG 浓度而致甲减。
05 精神药物
▸ 锂盐
锂被广泛用于双相情感障碍及粒细胞减少等多种疾病的治疗，其对下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴的功能有一定影响，其引起的甲状腺异常主要是甲减、甲状腺肿（可以开始治疗后几周内发生，也可在数月或数年后发生）、甲状腺毒症（少见）。
主要机制: 抑制碘摄取及酪氨酸的耦合，改变甲状腺球蛋白结构，抑制甲状腺激素的分泌和释放。
▸ 抗抑郁药
抗抑郁药可通过激素合成和碘利用的多个方面诱发甲减。
三环类抗抑郁药可与碘形成络合物，减少具有生物学活性的碘，降低碘的生物活性，其还能与甲状腺过氧化物酶结合，改变激素的产生，导致甲减。
非三环类抗抑郁药（即选择性 5 - 羟色胺再摄取抑制剂「SSRIs」和非 SSRIs「包括 5 - 羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂和米氮平」）也可导致甲状腺功能障碍。
SSRIs 具有通过抑制 T4 和 T3 而诱导甲减的倾向，这种抑制作用并不总是伴随着 TSH 水平的降低而出现。相反，非 SSRI 类药物会对甲状腺激素水平产生极大的影响，导致甲状腺激素水平升高、降低或保持不变
▸ 抗精神病药物
抗精神病药物有诱导甲减的倾向，主要通过调节激素和免疫原性。
吩噻嗪类药物通过激活和降解激素，以及诱导自身免疫来影响甲状腺功能。
第一代抗精神病药 FGAs「如氟哌啶醇和洛沙平」已知可拮抗结节漏斗通路的多巴胺受体，导致催乳素水平升高。高催乳素血症可通过激活 HPT 轴导致 TSH 水平升高。此外，FGAs 可通过产生抗甲状腺抗体而产生免疫原性效应。
与 FGAs 类似，第二代抗精神病药 SGAs 可通过高催乳素血症增加 TSH 水平。
▸ 肝素、非甾体抗炎药
NSAIDs 、大剂量呋塞米能抑制 T4、T3 和 TBG 的结合，减少总体激素的水平，但 FT4 可正常。
▸ 生长激素、苯妥英、苯巴比妥
可激活脱碘酶，增加血 T3 水平。
▸ 一些具有肝酶诱导活性的抗癫痫药物
如卡马西平、苯妥英钠，可诱导肝 P450 氧化酶而加速甲状腺激素的代谢，从而使甲状腺激素的水平降低。
▸ 利福平
可影响甲状腺激素的代谢，增加甲状腺激素的代谢率和清除率，致原发性甲减。
▸ 二甲双胍
可抑制甲状腺激素使用者的 TSH 水平。
▸ 多巴胺受体拮抗剂
如甲氧氯普胺，阻断多巴胺受体，调节 TRH 的合成及释放，提高血清基础 TSH 水平。
总之，临床医生在使用相关药物时，在用药前及用药中应注意密切监测甲状腺功能，及早发现，及时诊治。
另外很多影响甲状腺功能的药物尚未被人们所了解，及新药物的上市，对于甲状腺功能的影响必将更多，有待于我们在工作中不断的挖掘、总结。
策划排版 | 琦敏
投稿 | meiqimin@dxy.cn
参考文献：
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简明版：精神科药物对甲状腺功能的影响 2019-11-14
