【死亡病例分析】急性胃肠炎输液后死亡,这些病例为所有医生敲响警钟!

2020-10-16 18:56 来源:微信公众号 - last-dopamine 作者:最后一支多巴胺公众号
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腹痛、腹泻、恶心、呕吐,很多急诊就诊病人,就是以这样的“又痛又拉又吐”的胃肠炎症状为主诉,经过问诊和检查,有一部分病人最终医生会下定急性胃肠炎之外的诊断,单纯“急性胃肠炎”在很多情况下只是表象,如果不仔细鉴别,误诊的可能性会高到你怀疑人生,高到你不敢合眼、不敢接下一个值班。在万方数据库中,以胃肠炎和误诊为关键词初步搜索出竟上千篇文章,这里挑出一些典型病例同大家分享。


首先第一个就是如标题所述的,诊断急性胃肠炎,输液后死亡,这个类似病例在以往公众号文章中也有。


1 病毒性心肌炎

林威等 - 《临床误诊误治》 - 2017年5期

男,21 岁, 因呕吐、胃部不适3d到当地社区医院就诊。门诊未行体格及医技检查,仅依据临床症状诊断为急性胃肠炎,给予甲氧氯普胺20mg、5%葡萄糖注射液100ml+肌苷0. 4g+维生素C2g+维生素B6 0. 2g、5%葡萄糖注射液250ml +泮多拉唑钠40mg、0. 9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注;同时给予口服药维U颠茄铝胶囊(斯达舒)及多潘立酮。


患者当晚仍诉腹痛不适,次日下午患者被人发现呼之不应,送入上级医院抢救无效死亡。死亡诊断:猝死。死者既往身体健康,无家族病史。因死因不明,患者家属怀疑社区医院存在误诊误治行为,提出尸检申请,于死亡后第3天行尸检,尸检主要发现病毒性心肌炎,心肌组织内可见散在以单核、淋巴细胞为主的炎细胞分布,局部可见淋巴滤泡形成,病变以左心室、希氏束周围及瓣膜较重。另见甲状腺炎、喉炎及胃肠炎、胰腺自溶、肺淤血,灶性气肿、水肿及出血、脾淤血、肾淤血、脑淤血水肿,死因诊断为重症病毒性心肌炎合并全身多发感染致心力衰竭而死亡。



误诊原因分析:

病毒性心肌炎患者发病早期易误诊为上呼吸道感染、胃肠炎等一般病毒感染性疾病,分析误诊原因:


①临床表现缺乏特异性:病毒性心肌炎早期症状不典型,多以心外表现首发,常表现为疲劳、咽喉不适、发热等上呼吸道症状或恶心、呕吐等消化道症状。 


②病情变化、发展快:病毒性心肌炎病情变化、发展快,,少数早期及晚期患者表现出心脏病变时已达到严重心力衰竭或心源性休克,起病急骤、进展迅速,医护人员常来不及认识疾病患者便已经死亡。


③病因检查存在局限性:从病毒性心肌炎患者心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原及实验室分离病毒的阳性率较低。


④病史询问及查体不仔细:本例首诊医院为基层医院,接诊医生对病毒性心肌炎警惕性不高,病史询问不详细,忽略常规体检重要性,加之医院缺乏必要诊疗设备,易对常见病“先入为主”,直接根据症状进行诊断。


第二个病例,我们收录了心梗,大家接着看


2 急性心肌梗死


张敏, 曹洪梅 -《中国误诊学杂志》-2008年21期

女,50岁,以上腹痛、恶心、呕吐、腹泻、发热2d半就诊。发病前有进食凉面、烤肉史。入院前在社区门诊诊断急性胃肠炎,给予静脉点滴氧氟沙星,头孢唑啉等对症治疗。2d内症状无好转。原有症状加重,伴有胸闷、烦躁不安。急诊科以急性胃肠炎收入消化科。入院查体:T39℃,BP 130/75mmHg,双肺呼吸音清晰,HR76次/min,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝浊音界存在。肝脾肋下未触及。实验室检查:WBC9.2×10^9/L。生化检查:肌酸激酶4238U/L,肌酸激酶同工酶2890U/L。急查心电图,窦性心率,ST段无特异性改变。按急性胃肠炎对症治疗,患者胸闷症状加重,气憋烦躁不安。急查肌钙蛋白为1.72 ng/L,心内科会诊诊断急性心肌梗死。转入CCU监护治疗,给予吸氧、镇静、扩张血管等治疗,症状明显减轻。


误诊原因分析:

(1)临床症状不典型,急性心肌梗死患者疼痛典型部位在胸骨后或心前区。而有部分患者呈无痛性或不典型部位的疼痛,急性下壁心肌梗死患者心肌病变刺激引起反射性迷走神经对胃肠道的刺激作用,而该患者有可能导致恶心、呕吐、腹泻典型急性胃肠炎症状的饮食史,易被误诊。


(2)心电图检查提示正常,忽略了非ST段抬高型的诊断,而排除心肌梗死的诊断。


(3)肌酸激酶、肌酸激酶同上酶明显高于正常,未引起重视,导致误诊,从而延误了治疗。


关于急性心梗误诊为胃肠炎的病例,以往公众号文章也有报道,譬如红杏e生2017年推送了治个“急性胃肠炎”,赔了110000元的文章,说的是一个49岁男性,因呕吐于2017年8月14日11:00左右至卫生室就诊。患者当时吐的厉害,伴有恶心、反酸、胸闷,查体温正常,心率稍快,医生初步诊断为急性肠胃炎,予以中和胃酸、补液治疗。输液第一组:碳酸氢钠注射液150ml,第二组为能量水。第二瓶刚打上,患者出现了休克,医生立即实施按压抢救,并呼叫了120。之后被120车接走,并诊断为急性心肌梗塞,最终经抢救无效死亡。8月18日,经当地人民调解委员会调解,医方一共补偿患方11万元。



对于上腹痛,很多人的经验就是要警惕心脏毛病,建议都要做心电图进行初步筛查。然而,除了心脏外,血管病变也是一个潜在的杀手,而且不容易识破,譬如主动脉夹层(动脉瘤破裂)及肠系膜动脉栓塞。


3 主动脉夹层

冯霞,张朝柱 - 《临床误诊误治》 - 2011年z1期

男,26岁。因晚餐后上腹疼痛伴腹泻、恶心、呕吐2h急诊入院。查体:体温37.8℃,血压140/85mmHg。急性病容,意识清。心肺检查未见异常。上腹压痛,元反跳痛,肠鸣音亢进。查血白细胞1.2×10^9/L,中性粒细胞0.87;尿白细胞3-5/HP。心电图示:窦性心动过速。诊断:急性胃肠炎。予抗感染、解痉等对症治疗,腹痛症状无改善,患者次日晨突然出现面色苍白、大汗淋漓。查体:双侧脉搏不等。急查胸部CT示:主动脉内膜钙化,钙化内膜向中央移位,提示:主动脉夹层。急转入心内科ICU,行血管腔内介入治疗,痊愈出院。随访2年,未再发作。


误诊原因分析:

主动脉夹层临床表现复杂且无特异性,临床较少见,故临床医生特别是年轻医生对本病临床经验不够丰富,诊断思维片面、局限,诊治疾病缺乏整体观念,容易被一些表面症状所迷惑,遇有此类餐后出现恶心、呕吐伴腹痛、腹泻的患者只考虑到消化道疾病,而忽略主动脉夹层等心血管疾病亦可以消化道症状为首发或主要表现造成误诊。所幸本例误诊时间较短,未带来严重后果,提示诊治疾病过程中详细询问病史、仔细查体及全面分析辅助检查结果对于正确的诊断具有重要意义。


4 肠系膜动脉栓塞

黄荣娥 -《中国误诊学杂志》 - 2007年11期

女,77岁,主因腹痛1d于2007-01-12在外院按胃肠炎治疗无好转,来我院就诊。患者于1d前晚饭吃剩豆腐、米饭,饭后开始无不适,凌晨4点睡眠中突然发作腹痛,为右中腹痛,呈持续性,无阵发性加剧,喜按,先后解4次成形大便。无里急后重感,稍有恶心,未吐,无胸闷、心悸,无胸痛、肩背痛,发病前曾口服清火药(具体不详)。外院给予颠茄口服,654-2,左氧氟沙星、维生素B6静点,症状缓解不明显。既往冠心病,房颤,未转复,未规律诊治。高血压史,规律服药治疗,否认慢性胃炎史。查体:神志清楚,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率不齐,心音强弱不等,心律与脉律不符,腹平坦,腹软,右中腹靠外侧固定压痛,无反跳痛,左侧卧位时右中腹可疑6cm×8cm包块,肠鸣音3~4次/min,无金属音。心电图示房颤,血常规、电解质及心肌酶均在正常范围,立位腹平片未见肠梗阻表现。给予改善微循环丹参酮、极化液静点,腹痛渐渐缓解至腹痛完全消失。腹部无阳性体征,次日腹部超声波:肠系膜上动脉斑块形成,腹主动脉硬化,斑块形成。


误诊原因分析:

肠系膜动脉栓塞一般发病急骤,早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛、恶心、呕吐、频繁腹泻。腹部平坦、柔软,可有轻压痛,肠鸣音活跃或正常,其特点是严重的症状与轻微的体征不相称。全身改变也不明显,但如血管闭塞范围广泛,也可较早出现休克、急性肠系膜血管缺血性疾病,临床常因认识不足而误诊,一旦发生广泛的肠梗坏死,预后凶险,死亡率很高。本例误诊原因:(1)患者述说吃剩豆腐后发病,主观上考虑是胃肠炎,医生也顺杆爬;(2)没有认真分析病情,房颤患者突发腹痛很有可能是肠系膜动脉栓塞;(3)没有仔细查体,左侧卧位时右中腹可疑6cm×8cm包块,临床应密切观察病情,不要随便让患者回家,以免延误病情。


腹外原因导致的胃肠炎症状还需要特别关注糖尿病酮症酸中毒。


5 糖尿病酮症酸中毒

刘满仓,韩彦 - 《临床误诊误治》 - 2015年2期

女,79 岁,因突发恶心、呕吐 3 h,于夜间1:00电话呼救,值班医生即刻赶往其家中。患者自诉夜间睡眠时突感上腹部不适,伴恶心、呕吐 5 次,呕吐物为内容物,排不成形大便1次,无进食不洁食物史。有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病及2型糖尿病病史4年,坚持口服扩张冠状动脉、抗高血压、抗血小板凝集、降糖药物及皮下注射胰岛素治疗,并结合适当活动,病情控制较稳定。查体无特殊,心电图检查示广泛T波改变,与5 个月前心电图比较无明显改变。初步诊断:急性胃肠炎。予溴米那普鲁卡因注射液2ml肌内注射,口服诺氟沙星、小檗碱治疗。上午8时再次查看病情,患者恶心、呕吐症状无明显好转,精神萎靡。追问胰岛素使用情况,患者诉近期血糖控制基本达标,近2d自行停用胰岛素治疗,即刻查指尖末梢血糖为19.8mmol/,考虑糖尿病酮症酸中毒,遂转诊上级医院。入院后查血酮体3.5mmol/L,血 糖20.8 mmol/L, 钾5.2mmol/L,钠128mmol/L,氯90mmol/L,二氧化碳结合力 17mmol/L, pH值7.28,阴离子间隙17mmol/L。确诊为糖尿病酮症酸中毒,予补液、胰岛素、纠正电解质及酸碱平衡失调等治疗3d 后症状消失,血糖下降至8.5mmol/L,血酮体下降至0. 6mmol/L。住院10d后患者病情好转出院。


本例以恶心、呕吐为首发症状,其原因与以下因素有关:

①电解质紊乱、低氧引起胃肠平滑肌痉挛;

②酮血症导致内脏器官血运障碍;

③氢离子水平增高刺激胃肠黏膜神经末梢;

④糖尿病酮症酸中毒毒性产物刺激腹腔神经丛。恶心、呕吐为非特异性症状,临床上引起此症的疾病较多,接诊医师需根据伴随症状进行鉴别诊断。有文献报道伴腹痛的糖尿病酮症酸中毒患者易误诊为急性胰腺炎、急性阑尾炎等急腹症。


误诊原因分析:

①病史询问不够详细,未能了解到患者用药情况;

②病情分析主观、片面,先入为主,诊断思路不够开阔;

③未及时监测血糖等特异性指标,而未能发现有价值的诊断线索;

④少数接诊医生知识面狭窄,综合分析能力欠缺。


女性病人发生胃肠炎症状,尤其要警惕育龄期妇科急症,包括宫外孕和卵巢囊肿破裂,因为一旦变得血流动力学不稳定,后果可能不堪设想。


6 异位妊娠

饶贵云,谭艳丽- 《临床误诊误治》 - 2011年2期

本篇病例共15例,均以上腹痛为首发症状,伴恶心、呕吐、腹泻,其中持续性疼痛9例,阵发性疼痛6例,均无明显停经史,病程2-72 h。既往月经规则10例,不规则5例。持续少量阴道流血7-10d者10例,阴道流血量似月经量3例,多于月经量、无阴道流血各1例。发热3例,体温37.5-38.0℃。血压正常10例,下降5例;有进食不洁、生冷食物等诱因2例。9例病初按急性胃肠炎予抗感染、补液观察治疗,期间病情加重,出现失血性休克,拟诊异位妊娠行手术治疗而明确诊断为输卵管妊娠破裂出血,出血量2000-30000ml。1例发病后在当地曾3次就诊,均按急性胃肠炎处理,后因失血过多到我院,经抢救无效死亡,后导尿查尿HCG阳性,腹腔抽出不凝血而明确诊断为异位妊娠破裂出血。5例病初曾就诊2或3次,均按急性胃肠炎治疗症状未缓解,后行盆腹腔B超检查发现附件包块、盆腹腔积液,请妇科会诊拟诊为异位妊娠,手术后确诊为输卵管妊娠破裂,术中失血1000-1500 ml。除1例死亡外,余14例均痊愈出院。


误诊原因分析:

①对异位妊娠的高危因素认识不足:放置宫内节育器、输卵管结扎术、不孕史、盆腔炎或盆腔手术史及异位妊娠史、辅助生殖技术(如试管婴儿)等均为异位妊娠的高危因素,部分内科医生对此认识不足,对已实施节育措施者不了解仍有异位妊娠的可能性致误诊。事实上置宫内节育器者较不带器者异位妊娠的发生率高6-8倍,且带器时间越长,异位妊娠的危险随之增加。有报道放置宫内节育器发生异位妊娠的危险性是未放置宫内节育器的3.61倍。近年由于辅助生育技术的应用,使异位妊娠发生率增加。


②临床表现不典型:异位妊娠典型症状为停经后腹痛与阴道流血。由于异位妊娠患者就诊距发病时间不一,破裂口大小、内出血量多少、出血速度、患者耐受性等因人而异,故临床表现多样,不典型者易与内科或外科疾病相混淆造成误诊。笔者总结异位妊娠不典型临床表现主要有:腹痛症状不典型,腹痛是输卵管妊娠患者的主要症状,在发生流产及破裂前,由于胚胎在输卵管内逐渐增大,常表现为一侧下腹隐胀痛,当发生流产及破裂时,可突感一侧下腹部撕裂样疼痛,但如患者对疼痛不敏感、破裂口小、出血缓慢则常无不适症状,如出血进一步增多,出现腹腔积血时又以上腹痛伴恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状为首发表现就诊,误诊为急性胃肠炎。本组均以上腹痛为首发症状就诊,病初均误诊为急性胃肠炎。无停经史,有20%-30%异位妊娠患者无停经史,这是因为部分异位妊娠者孕卵着床条件差,合体滋养细胞分泌的HCG减少,黄体产生的雌孕激素水平不足以维持子宫内膜而出现不规则阴道流血,医生及患者将少量阴道流血误认为月经,从而忽视异位妊娠的可能。事实上,异位妊娠多有异常阴道流血表现,故仔细询问末次月经的开始日期、持续时间、出血量,有否膜样物排出非常重要。本组均无明确的停经史,是造成误诊的主要原因之一。尿HCG阴性,临床有多种方法检测尿HCG,其中尤以ELISA敏感度高,对异位妊娠诊断的阳性率为90%-96%,但仍有假阴性可能,部分内科医生接诊尿HCG阴性者即排除异位妊娠的可能,造成误诊。


③未行鉴别诊断:内科医生接诊以消化道症状就诊的女性患者,尤其是年轻女性,未作鉴别诊断,即简单依据其胃肠道症状诊断为急性胃肠炎。


病从口入,类似农药或食物中毒所致的胃肠炎如果不去深挖病史和查体内容,是比较难诊断的。


7 急性有机磷农药中毒

张传眺, 葛晓忠-《临床误诊误治》2009年z1期

①进食污染蔬菜致群体中毒:本组4例,男1例,女3例;年龄16-34岁。以进食后出现腹痛、腹泻伴呕吐4小时为主诉同时入院。按照急性胃肠炎予抗感染、解痉、制酸、补液等治疗无效,入院后约10小时,4例症状均加重,全身多汗(时值冬季)、流涎、胸闷。查体:全身皮肤潮湿,双侧瞳孔直径0.5-2.0 mm。双肺底闻及少许湿性I罗音,心率均>60/min,肠鸣音约10/min。追诉病史,4例发病前1周均进食过喷洒过甲胺磷的小白菜。急查胆碱酯酶,结果1949-4007U/L,确诊为急性有机磷农药(甲胺磷)中毒。立即予阿托品、氯解磷定及对症处理,治疗5-16天,复查胆碱酯酶正常,痊愈出院。


②进食污染蔬菜致重度中毒:患者为40岁女性,因腹痛、腹泻、呕吐1天入院。诊断为急性胃肠炎,予抑酸、抗感染、解痉、止泻等治疗,症状无缓解。入院后5小时,患者出现口腔分泌物增多,口唇、四肢末端发绀,四肢抽搐,逐出现昏迷,呼吸、心率减慢至停止。心肺复苏后呼吸、心搏恢复,追询病史,家属诉患者发病前曾进食小白菜。急查胆碱酯酶389U/L,确诊为急性重度有机磷农药中毒。立即给予阿托品、氯解磷定等治疗,经治疗29天,患者始终处于昏迷状态,患者家属放弃治疗自动出院。


③喷洒农药作业致延迟中毒:患者为53岁女性,因呕吐、腹痛、腹泻3天,伴乏力、大小便失禁1天入院。诊断为急性胃肠炎,予制酸、止泻、补液等治疗。入院后7小时,患者意识逐渐转为昏迷,查体:大汗淋漓,皮肤黏膜发绀,双侧瞳孔直径2.0mm,呼吸浅慢,心率下降,肠呜音10/min。追问病史,家属诉患者发病前2周曾用有机磷农药喷洒蔬菜,未采取防护措施。急查胆碱酯酶1291U/L,诊断为急性重度有机磷农药中毒。立即给予阿托品、氯解磷定等处理,经治疗24天,复查胆碱酯酶正常,痊愈出院。


误诊原因分析:

①病史提供不详:由于患者及家属对有机磷农药毒性认识不足,入院时均未提供有机磷农药接触史或有意隐瞒病史。


②中毒途径隐匿:本组经皮肤吸收者接触史不清是造成误诊的重要原因。因有机磷为脂溶性,储存在皮下脂肪内,故发病较晚,且临床表现不典型,易被忽视。


③临床表现不典型:本组均以明显消化道急性症状就诊,入院时均无大汗、流涎、瞳孔改变等典型的有机磷农药中毒症状,接诊医生诊断思维先入为主,对以呕吐、腹痛、腹泻患者首先考虑急性胃肠炎,而忽略了与其他疾病的鉴别诊断。


④对病情缺乏深入分析:临床医生对有机磷农药中毒临床表现的复杂性、多样性认识不足,往往只依据症状进行诊断,未深究其发病原因,因而遗漏对有机磷农药接触史的询问。随着病情发展,有机磷农药中毒的临床表现逐渐明显,才追问病史获知发病前有机磷农药接触史,延误诊断导致病情加重。


8 龙葵素中毒

李天星等--《临床误诊误治》- 2019年9期


龙葵素亦称马铃薯毒素、龙葵甙、龙葵碱等,主要中毒成分为茄碱。发病机制为可逆性抑制胆碱酯酶活性,造成乙酰胆碱大量累积,使胆碱能神经兴奋性增强,从而引起中毒反应。龙葵素进入消化道后,首先对胃肠道黏膜产生强烈刺激,破坏黏膜屏障,使黏膜发炎、出血、脱落,引起消化功能紊乱,出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等症状。消化道黏膜屏障破坏后可促进龙葵素吸收入血,影响中枢神经系统,尤其是呼吸中枢与运动中枢,使运动神经和感觉神经末梢麻痹,出现口唇黏膜肿胀、轻度流涎、步态不稳、共济失调等症状。肌肉系统表现为初期兴奋痉挛,后期抑制麻痹,即早期疼痛,后期乏力,甚至出现呼吸肌麻痹等危急症。此外,龙葵素还可引发精神症状、破坏红细胞引起急性溶血等,且中毒症状与龙葵素剂量成正比。


人一次进食200mg龙葵素即可于30mim~3h发病。在25例误诊病例中,中毒原因为食用发芽土豆18例,食用龙葵叶7例。症状以消化道与肌肉神经系统为主,临床需与消化系统疾病与神经肌肉系统疾病相鉴别。胃肠炎主要诊断要点为饮食不洁史,食用后 30mim~6h 发病,如为病毒性感染,则有发热、流涕等前驱表现,后出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状,病程1周,多为自限性疾病。如为细菌性感染,多早期出现腹痛、恶心、呕吐等消化道症状,抗感染治疗可迅速好转,而龙葵素中毒患者消化道症状重,腹痛、恶心、呕吐等持续时间较长,多数需治疗3~5d病情才逐渐缓解。


误诊原因分析:

  • 龙葵素中毒的临床症状缺乏特异性,患者常在进食含龙葵素食物15min ~3h发病,且以消化道症状、神经系统症状为首发表现,易误诊为普通胃肠炎、脑血管疾病。

  • 临床缺乏特异性检查方法,诊断依赖患者主诉与病史描述,如果医生病史采集不够细致,易忽略细节之处,进而误诊。

  • 医生诊治经验不足,对临床症状的判断容易主观臆断,是导致误诊误治的主要原因。本组1例年轻女性因食用发芽马铃薯出现恶心、呕吐、肌无力等症状,家属将其送往社区医院诊治,基层医生在未详细了解病史的情况下,误诊为脑血管疾病,忽略了患者的年龄及无基础疾病的特点,给予穴位艾灸治疗,造成患者全身多处皮肤二度烧伤,使病情进一步加重。

  • 部分患者有药物长期服用史,接诊医生诊断思维狭隘,未详细鉴别诊断,易先入为主的诊断为药物中毒。本组1 例因失眠口服阿普唑仑,且发病当日食用龙葵叶,夜间出现腹泻、肌无力、呼吸抑制,医生未详细鉴别诊断,误诊为药物中毒。


腹腔肿瘤导致的胃肠炎症状是比较难以早期发现的,通常是偶尔腹部CT看到大肠可疑肿物或做肝脏B超发现多发转移灶才得到线索,而此时通常已是肿瘤晚期。


9 结肠癌

邓运典 - 《临床误诊误治》 - 2011年z1期

男,18岁,因阵发性腹痛伴呕吐5h入我院。入院当天中午服牛肉罐头,2h出现腹部绞痛伴呕胃内容物数次。既往无特殊病史。查体:生命体征平稳,心、肺检查无阳性表现,腹部无异常蠕动波,未触及肿块,全腹压痛明显,肌紧张,肠鸣音5-7/min。腹部B超及x线平片检查未见异常。查血白细胞17.13*10^9/L,中性粒细胞0.87;肝功能未见异常。诊断为急性胃肠炎。入院后8h出现频繁腹泻水样、浓胆汁样便,无法检测。体温升高至38.4℃,出现晕厥、经禁食水、止泻、抗感染、补液等抢救治疗,病情好转。复查腹部x线平片见数个小液气平,持续高热,体温波动在38.2-39.0℃,血常规无改善,腹泻症状无缓解。1周后查腹部CT提示:降结肠下段梗阻。普外科会诊后行剖腹探查术,术中见乙状结肠近端一直径约4cm肿块,质脆,降结肠近端扩张约10 cm,肠管无明显粘连。术后病理检查结果示:结肠低分化黏液腺癌。术后半年接受化疗6次,复查腹部CT提示腹腔多发转移灶,无再次手术机会。


误诊原因分析:

患者以腹痛、腹泻、恶心、呕吐为主要表现就诊,且入院查体及实验室检查无特殊阳性表现,并有不洁饮食史,临床表现类似急性胃肠炎,加之该例为青年男性,无便血及肠癌的其他相关病史,造成误诊,提示临床接诊此类病人,应详细询问病史,仔细查体,全面分析病情,不要局限于临床常见及多发病,并及时行相关检查,避免误诊误治。


在另外的一项16例误诊为急性胃肠炎者病例资料中,7例患者均因腹痛、腹泻、呕吐等症状入院就诊,症状持续时间为3-12h;入院经医师检查,患者有腹部压痛感,使用治疗肠胃炎的药物后,症状无改善。6例有腹泻,右下腹有压痛、反跳痛等急性阑尾炎症状。3例有恶心、呕吐肠梗阻症状。4例伴有轻度肌紧张,肠鸣音减弱或消失等消化道穿孔症状。2例有轻度黄疸,墨菲氏征阳性等胆囊结石并胆囊炎症状。1例伴有阴道不规则流血、停经等宫外孕症状。该16例最后确诊为宫外孕1例,急性阑尾炎6例,肠梗阻3例,消化道穿孔4例,胆囊结石并胆囊炎2例。


误诊原因分析:

(1)症状相似:急腹症初发症状无典型性,急性阑尾炎、肠梗阻、消化道穿孔、胆囊结石并胆囊炎均可有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等表现,与胃肠炎症状相似,临床鉴别有难度。在诊断时,因表面症状将其他症状掩盖,导致误诊。


(2)病史描述不全:就诊时,患者因忽略病史,在回答医生问题时模棱两可,导致病史收集不全,从而加大误诊可能性。1例宫外孕患者(未成年女性)未准确交代性交史、阴道不规则流血史、月经史等情况,导致临床医师误诊为胃肠炎。有2例肠梗阻患者忽略大便情况(平常有便秘情况),引起误诊。


(3)查体不仔细:在诊断疾病时,若过度依赖检查设备,也会造成误诊。如1例急性阑尾炎患者查体不详细,仅凭患者的腹泻、腹痛等症状以及常规检查,误诊为胃肠炎。


(4)病情分析不全:急腹症患者入院时,主要为腹痛症状,部分缺乏经验的临床医师在分析其病情时,诊断思路比较片面,未综合患者各种症状、临床表现、病史等进行综合分析,造成误诊。


此外,文献中误诊为胃肠炎的病例还包括:腹主动脉瘤、脾破裂、肠肿瘤穿孔、急性胰腺炎、嵌顿疝、儿童肾综合征出血热、腹型过敏性紫癜、席汉氏综合征、甲亢危象等。


结尾


急性胃肠炎的诊断埋下了潜在的坑,从病人安全角度来说,胃肠炎甚至只是一个症状组合体,宁可保留"腹痛待查",也实则不想打出"急性胃肠炎"的诊断,在急诊接诊伴有胃肠炎症状的患者,一定要问清楚病史、一定要腹部查体,生命体征一定要先看一看,检查所有结果包括正常和异常项目也都要亲自看一眼,评估要彻底,避免潜在隐患。如果查了都没有其它诊断考虑,除了观察对症治疗效果外,病例中写明告知胃肠炎症状可能隐匿有腹内或腹外其他病情,如腹痛腹泻恶心呕吐等加重或未缓解建议进一步检查或及时急诊复查,并嘱消化内科门诊就诊,此外,对于合并有专科基础疾病的患者,需病例中写明某某专科门诊随诊,实在不放心的先别让患者回家,一边观察一边查资料、寻求专科意见协助诊治等,直到找出元凶。

作者:好一个有理想的青年

来源:急诊医学资讯

编辑: 黄建琴

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