骨质疏松性骨折,如何防?怎么治?看看国内外指南怎么说!

2020-10-21 10:28 来源:微信公众号 - dxy_endo_today 作者:内分泌时间
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每年 10 月 20 日是世界骨质疏松日,今年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定并发布了首个中国主题「强健骨骼 ▪ 远离骨折」,旨在倡导公众提升对骨质疏松症的认识,强健骨骼、远离脆性骨折,减少病痛和骨折带来的经济负担。

骨质疏松不可轻视!


骨质疏松症是一种以骨量减少、骨组织微结构损坏导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病。可发生于任何年龄,并多见于绝经后女性和老年男性。
我国 50 岁以上人群骨质疏松症患病率,女性为 20.7%,男性为 14.4%。骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折,是骨质疏松症的严重后果;其中最常见的是椎体骨折,最严重的是髋部骨折。
据估计,2015 年我国主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部)次数约为 269 万例次,2035 年预计将达到 483 万例次。骨质疏松性骨折的危害巨大,是老年患者致残和致死的主要原因之一。
因此,临床实践和公共健康宣传必须强调骨质疏松症的可防、可治


AACE 推荐的骨折风险评估和治疗 


近日,美国临床内分泌医师学会(AACE)和美国内分泌学会(ACE)联合更新发布了 2020 版绝经后骨质疏松症的临床实践指南 [1],其中关于骨折风险方面的评估和治疗推荐如下:
骨折风险评估

1、骨质疏松症的初始评估应包括详细的病史、体格检查以及使用 FRAX® 或其他工具进行骨折风险评估(B 级;BEL 1)。
2、骨质疏松症确诊后,应评估椎体骨折风险(B 级;BEL 2)。
3、考虑在骨质疏松症患者的初始评估和随访中监测骨转换标记物,其水平升高可以预测为骨丢失更快、骨折风险更高(A 级;BEL 1)。
治疗推荐 
1、强烈推荐骨量减少/低骨量和有髋部/椎体脆性骨折史的患者进行药物治疗(A 级;BEL 1)。
2、强烈推荐骨密度 T 值在 -1.0 ~ -2.5 之间的下列患者进行药物治疗:经  FRAX® 评估 10 年内发生主要骨质疏松性骨折概率 ≥ 20%,或 10 年内发生髋部骨折概率 ≥ 3%,或高于特定国家/地区设定的阈值(A 级;BEL 1)。
3、下列患者考虑进行 (强化) 治疗(B 级;BEL 1)

有近期骨折史(如 12 个月内)。


在抗骨质疏松治疗期间出现骨折、多发性骨折、骨折伴随使用影响骨质的药物(如长期使用糖皮质激素)。


骨密度 T 值非常低(如 < - 3.0)。


高跌倒风险或有跌倒损伤史。


经  FRAX® 评估骨折概率非常高(如主要骨质疏松性骨折 > 30%,髋部骨折 > 4.5%)。


经其他确证的工具评估为骨折风险非常高。


无上述非常高危特征的骨质疏松症患者考虑为骨折高风险人群。

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4、具有骨折高风险的绝大多数骨质疏松症患者,起始治疗适合阿仑膦酸盐、地诺单抗、利塞膦酸盐和唑来膦酸盐,可有效降低髋部、非椎体和椎体骨折风险(B 级;BEL 1)。
5、具有上述非常高危特征且不能口服给药的患者,起始治疗应考虑阿巴洛肽(Abaloparatide)、地诺单抗、罗莫珠单抗(Romosozumab)、特立帕肽和唑来膦酸盐(A 级;BEL 1)。
6、需要针对椎体进行特异性治疗的患者,起始治疗可能适合伊班膦酸盐或雷洛昔芬。(B 级;BEL 1)。
7、不推荐以上述药物联合使用进行预防或者治疗骨质疏松症,仍需要更多研究确认联合治疗对骨折风险的疗效(A 级;BEL1)。
8、双膦酸盐或地诺单抗与一种合成代谢类药物(如阿巴洛肽、罗莫珠单抗,、特立帕肽)进行序贯治疗可以预防骨密度下降和骨折风险(A 级;BEL1)。
9、如果骨密度保持稳定或增加,无新发骨折或椎体骨折进展,则考虑为治疗有效。(A 级;BEL 1)
10、对于治疗期间出现复发性骨折或严重骨丢失的患者考虑使用其它治疗方法或重新评估引起继发性骨质疏松的原因。≥ 2 处脆性骨折可考虑为治疗失败,单发骨折则不一定(B 级;BEL 1)。
11、不推荐将椎体成形术和后凸成形术作为椎体骨折的一线治疗,因其对整体疼痛的获益不确定,以及相邻椎体骨折的潜在风险增加(A 级;BEL 1)。


SVGO 基于骨折风险所推荐的治疗方案


瑞士骨质疏松症协会(SVGO)近期更新发布了 2020 版基于骨折风险的抗骨质疏松治疗指南 [2],指南对骨折风险进行了严重程度的分层,并根据风险大小和研究证据给出了相应的治疗推荐,具有一定的借鉴意义,相关建议如下图所示:

图源:2020 版基于骨折风险的抗骨质疏松治疗指南 

骨折的风险评估主要依据 FRAX® :

• 极高风险「Imminent risk」指椎体或髋部骨折史 ≤ 2 年,或 65 岁后任何近期的主要骨质疏松性骨折(肱骨、桡骨、骨盆)。


• 非常高风险指经 FRAX® 评估 10 年内发生主要骨质疏松性骨折概率高于治疗阈值 ≥ 20%。


• 高风险指骨折史 > 2 年,和 / 或 FRAX® 评估骨折概率高于治疗阈值 < 20%;或骨密度 T 值 < -1.5,和 / 或 FRAX® 评估骨折概率高于治疗阈值,并伴随长期接受糖皮质激素、芳香化酶抑制剂或雄激素抑制治疗。


• 中风险指骨密度 T 值 < -2.5,无骨折史,且 FRAX® 评估骨折概率低于治疗阈值。


• 低风险指骨量减少(骨密度 T 值在 - 1.0 ~ - 2.5 之间),且无其他风险因素。

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SIGN 推荐分级预防骨质疏松性骨折


苏格兰院际指南网络(SIGN)近日更新发布了 2020 版骨质疏松症管理及脆弱性骨折的预防指南 [3],指南基于当前骨质疏松管理和骨折预防的最佳实践证据以提供指导建议。
其中对于骨折的一级、二级预防措施的流程图可供临床参考,如下所示:

图源:2020 版骨质疏松症管理及脆弱性骨折的预防指南

其中,临床风险的评估通常采用 FRAX® 或其他工具,主要包括:

不可变风险因素(如年龄、性别、种族、既往骨折史、家族史等),


可变风险因素(如骨密度、体重 / BMI、酒精 / 烟草摄入、运动量等),


合并疾病(如糖尿病、炎性风湿病、炎症性肠病、癫痫、HIV 感染、甲旁亢等内分泌疾病、慢性肝病 / 肾病、帕金森病、哮喘等),


合并药物(如糖皮质激素、抗抑郁药、抗惊厥药、抗精神病药、芳香酶抑制剂、质子泵抑制剂、噻唑烷二酮类等)。

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饮食与运动,对骨骼健康也很重要


2020 年 8 月由中国营养学会骨营养与健康分会和中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布了国内首个针对原发性骨质疏松患者生活方式管理的专家共识 [4]。
共识基于膳食模式、膳食营养素、运动对于骨骼健康影响的最新科学证据,旨在提高骨质疏松症患者或高风险人群的膳食质量和营养管理水平,并通过合适的运动方式维护骨骼健康。
• 膳食营养推荐
1、膳食多样化:平均每天摄入 12 种、每周摄入 25 种以上食物,包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等,其中以谷类为主。
2、每天摄入谷薯类 250 ~ 400 g,其中全谷物和杂豆类 50 ~ 150 g,薯类 50 ~ 100 g;蔬菜 300 ~ 500 g,其中深色蔬菜占 1/2;新鲜水果 200 ~ 350 g,果汁不能代替鲜果。
3、蛋白质补充优先选择鱼类和禽类,每周摄入鱼类 280 ~ 525 g ,畜禽肉 280 ~ 525 g,蛋类 280 ~ 350 g;平均每天摄入畜禽鱼蛋总量 120 ~ 200 g。
每天摄入 1 个鸡蛋,不弃蛋黄;经常摄入豆制品,适量摄入坚果。奶及奶制品摄入量相当于每天液态奶约 300 mL。
4、成人每天补充 7 ~ 8 杯(1500 ~ 1700 mL)水,提倡白开水和淡茶水。不摄入或少摄入含糖饮料、咖啡及碳酸饮料。
5、成人每天食盐不超过 6 g,老年人不超过 5 g。每天摄入糖不超过 50 g,宜控制在 25 g 以下。每天烹调油 25 ~ 30 g。
6、少摄入烟熏、腌制肉制品、高糖、高盐、油炸食品。
7、戒烟限酒。
8、如疾病等原因导致食物摄入量减少,可应用营养制剂进行补充(如均衡型肠内营养制剂、蛋白质补充剂及维生素矿物质补充剂等)。
• 运动总体原则
对老年人或骨质疏松患者及高风险人群,建议减少久坐,每周至少进行 150 ~ 300 min 的中等强度运动,或者每周 75 ~ 150 min 的高强度有氧运动,或者效果相当的中等强度和高强度组合有氧运动。
此外应进行中等强度或更高强度的肌肉强化活动,每周 2 天或更多时间以使主要肌肉群参与获得更多的健康益处。鼓励进行包括有氧运动、肌肉强化和平衡训练活动在内的多元身体活动。
需注意无论是户外还是居家活动都要量力而行。应根据自身健康水平决定身体活动的程度。如疾病等原因导致不能每周进行 150 min 中等强度的有氧运动时,应尽其能力和条件允许进行身体活动。

图源:作者基于「原发性骨质疏松患者生活方式管理的专家共识」整理

临床实践中要仔细评估老年人或骨质疏松患者及高风险人群的运动处方,必须确定拟定方案的类型、强度和持续时间。
决定的依据视患者的肌肉力量、运动范围、平衡、步态、心肺功能、合并症、骨密度、既往骨折的病史以及跌倒的风险而定。对于严重骨质疏松症患者应避免引发骨折等运动损伤的活动。

END

策划 | 琦敏
投稿 | meiqimin@dxy.cn
题图 | 站酷海洛

参考文献

[1] Camacho PM, et al. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS-2020 UPDATE. Endocr Pract. 2020 May;26(Suppl 1):1-46.

[2] Ferrari S, et al. 2020 recommendations for osteoporosis treatment according to fracture risk from the Swiss Association against Osteoporosis (SVGO). Swiss Med Wkly. 2020 Sep 29;150:w20352.

[3] Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of osteoporosis and the prevention of fragility fractures. Edinburgh: SIGN; 2020. (SIGN publication no. 142). [June 2020]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk.

[4] 原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2020,36(8):643-653.                   

编辑: 黄建琴

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