2020 年 11 月 10 日上午，首届嘉会心血管疾病学术研讨会在上海嘉会国际医院举办。会上来自上海交通大学附属胸科医院心脏中心的何奔主任就「急性心肌梗死早期再灌注治疗」一题进行了精彩分享。现整理主要内容如下。
1
溶栓不如PCI？
2003 年一篇荟萃了 23 项随机对照研究的分析，比较了直接 PCI 与溶栓治疗对 STEMI 的疗效。
结果发现直接 PCI 死亡率 7％ 而溶栓组死亡率 9％。换句话说，与溶栓相比，PCI 每千人可以多挽救 20 条生命；且前者中风发生率为 1％ 低于后者的 2％[1]。因此，PCI 成了 STEMI 的首选治疗。
然而，此分析中纳入患者的发病时间均为 12 小时以内，且比较的是溶栓后不再 PCI 与直接 PCI。如果假设溶栓不作为治疗终点，结果还会一样吗？
CAPTIM[2]研究发现，如果起病 2 小时内就医，溶栓组死亡率低于 PCI；PRAGUE[3]研究发现，如果 3 小时内送医院溶栓与 PCI 死亡率一样。
这说明溶栓在一定的条件下，不一定不如 PCI。当 PCI 不可及的时候，需要尽快对患者进行溶栓治疗。
2 直接PCI最大可拖延时间是多久？
研究发现，随着时间的推移，PCI 的获益会逐渐下降，当拖延到某一时间点，其获益就会比即刻溶栓更差。
关于这个拖延的时间点，全美近 20 万人的注册研究发现在 114 分钟[4]，但如果患者发病在 3 小时以内，则这个点在 62 分钟[5]。此外，年龄、梗死部位、患者病情均可对其产生影响。
这就意味着，虽然国内外指南均只推荐在 2 小时内无法接受直接 PCI 治疗的患者接受溶栓，但实际操作中，这个 2 小时的时间差只是个估计值，起病早到医院的患者，能尽早再灌注才是关键。
3 溶栓后PCI可行吗？
可行，但时机很重要！
立即 PCI（溶栓成功后立即行 PCI 治疗）和易化 PCI（决定行 PCI 治疗，但患者不在现场需要转运，在转运间歇，行溶栓或半量溶栓治疗）患者，接受 PCI 距离溶栓时间太短（< 3 h），溶栓药物在降解纤维蛋白的同时，激活了凝血酶，而后者是最强的血小板聚集刺激因子。PCI 时血小板的活性越高，PCI 的疗效越差。
而那些不得已接受溶栓的患者（由于 PCI 不能及时），后期接受的 PCI 多数在溶栓后 3 小时以上，结果歪打正着，效果反而不错[6]。
原因在于前面溶栓药把梗死相关血管溶通了，心肌先得到保护存活下来了，再接受 PCI 治疗血管，保证其不发生再梗与心衰、死亡。
如果我们把这种被动溶栓的状态改为主动溶栓，再结合后续的 PCI 治疗，这就是药物介入策略（Pharmacoinvasive strategy；Ph I）。药物介入策略的成功在于 PCI 距离溶栓的时间要超过 3 小时，这是关键。
其益处在于：
• 对不能立刻进行直接 PCI 的适宜患者可以尽早开通梗死相关动脉；
• 扩大了 PCI 时间窗，溶栓后 3～24 小时内都可以行介入治疗；
• 对一些左主干等重要部位的闭塞，及早开通血流，稳定血流动力学是救命的措施；
• 有助于介入时血栓负荷的减轻；
• 有少部分患者（5% 左右）血管再通后，残余狭窄很轻，可以免予 PCI。
4 溶栓后PCI不如直接PCI？
以下几个重要的研究回答了这个问题：虽然药物介入是否优于直接 PCI 目前还不能下结论，但从目前的结果看来，至少并不亚于直接 PCI。
一、Fast-MI 注册研究[7]
结果表明：溶栓治疗后和及时直接 PCI（< 12 h）相比，5 年生存率相似且均优于延迟（> 12 h）接受 PCI 者（89.8% vs 88.2% vs 79.5%）。
二、STREAM 研究[8]
该研究将发病 3 小时内的 STEMI 患者随机分配到药物介入联合组或直接 PCI 组。结果显示：1 年后药物介入联合组和直接 PCI 组全因死亡率及心源性死亡率均相似。
三、EARLY-MYO-I 研究[9]
为何奔教授本人的研究，旨在比较「溶栓后早期介入治疗（AF-PCI）」与「直接介入治疗（PPCI）」两种治疗策略，对于发病 6 小时内的 STEMI 患者的疗效和安全性。
研究结果表明，对于症状发作 6 小时内、介入治疗相关延迟超过 1 小时的 STEMI 患者，与现有指南推荐的 PPCI 策略相比，先给予半量阿替普酶溶栓，溶栓成功后 3～24 小时行早期介入治疗的 AF-PCI 策略具有相似的疗效和安全性，AF-PCI 甚至比 PPCI 在早期获得了更优异的心外膜和心肌再灌注水平且 30 天死亡率相似。
以心电图 ST 段回落 70% 以上，并 PCI 后心外膜与心肌血流均分别达到 TIMI 与 TMPG3 级为完全再灌注，这一比例在溶栓后 PCI 达到 34.2% 而直接 PCI 组为 22.8%，达到了非劣效终点。
四、加拿大 5583 人的大型注册研究[10]
以半量 TNK 溶栓，然后 24 小时内进行 PCI，发现 PhI 较直接 PCI 组 1 年的复合时间终点更优（16.3% vs 23.1%；HR 0.84，P = 0.033）。
虽然我们看到介入背景下的溶栓治疗（药物介入）取得不亚于直接 PCI 的效果，但不要忘记，这些结果使用的都是纤维蛋白特异性溶栓剂，其溶栓效果更好（EARLY-MYO 用 rtPA 半量有效率 75%；STREAM 用半量 TNK 有效率 64%），副作用更少，半衰期更短。
因此，这个结论还不能推论到所有溶栓药上。理论上说，前期溶栓成功率越高的药物，与随后行 PCI 介入治疗组合起来的 PhI 模式，获益会越大。
5 临床应该如何做？
我国每年最保守的估计[11]，STEMI 在 21～25 万，而每年接受直接 PCI 的患者 2016 年为 5.6 万，占比大概在 1/4 左右，再加上我国幅员辽阔，经济社会地理条件不平衡，真正能从直接 PCI 获益的 STEMI 患者十分有限。
从卫生经济学的角度，是应该大力建设导管室来提高 PCI 的可及性还是通过溶栓结合早期 PCI 的药物介入策略来进行 STEMI 急救系统的建设？答案是不言而喻的。
此外，必须强调，当代的溶栓治疗与 10～20 年前有本质的区别。以 PCI 为大背景下的溶栓，是整个 STEMI 治疗的一个组成部分，应优选疗效好且高效的纤维蛋白特异性溶栓药物，其目的在于早期开通梗死相关动脉（IRA），为后续介入治疗创造更好的条件。
总 结
• 溶栓未必不如 PCI（尤其起病早期）
• 直接 PCI 的延迟时间因人而异，不可一刀切
• 溶栓后 3 小时以上的 PCI 安全可行（新型溶栓剂）
• 溶栓后 PCI 未必不如直接 PCI
• 建议大力推广溶栓结合 PCI 治疗
编译：Anger 策划：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn题图来源：站酷海洛
参考文献：
[1] Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. The Lancet. 2003 Jan 4;361(9351):13-20.
[2] Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP, Dubien PY, Cattan S, Boullenger E, Machecourt J, Lacroute JM, Cassagnes J. Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction Study Group. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet. 2002 Sep 14;360(9336):825-9.
[3] Widimský P, Budešínský T, Voráč D, Groch L, Želízko M, Aschermann M, Branny M, Št'Ásek J, Formanek P. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: final results of the randomized national multicentre trial—PRAGUE-2. European heart journal. 2003 Jan 1;24(1):94-104.
[4] Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, Cutlip DE, Bates ER, Frederick PD, Miller DP, Carrozza JP. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation. 2006 October 30;114 (19):2019-25
[5] Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything?. The American journal of cardiology. 2003 Oct 1;92(7):824-6.
[6] Pu J, Ding S, Ge H, Han Y, Guo J, Lin R, Su X, Zhang H, Chen L, He B. Efficacy and Safety of a Pharmaco-Invasive Strategy With Half-Dose Alteplase Versus Primary Angioplasty in ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction: EARLY- MYO Trial (Early Routine Catheterization After Alteplase Fibrinolysis Versus Primary PCI in Acute ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction). Circulation. 2017 Oct 17;136(16):1462-73.
[7] Danchin N, Popovic B, Puymirat E, Goldstein P, Belle L, Cayla G, Roubille F, Lemesle G, Ferrières J, Schiele F, Simon T. Five-year outcomes following timely primary percutaneous intervention, late primary percutaneous intervention, or a pharmaco-invasive strategy in ST-segment elevation myocardial infarction: the FAST-MI programme. European Heart Journal. 2020 Feb 14;41(7):858-66.
[8] Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, Sulimov V, Rosell Ortiz F, Ostojic M, Welsh RC, Carvalho AC. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013 Apr 11;368:1379-87.
[9] Pu J, Ding S, Ge H, Han Y, Guo J, Lin R, Su X, Zhang H, Chen L, He B. Efficacy and Safety of a Pharmaco-Invasive Strategy With Half-Dose Alteplase Versus Primary Angioplasty in ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction: EARLY- MYO Trial (Early Routine Catheterization After Alteplase Fibrinolysis Versus Primary PCI in Acute ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction). Circulation. 2017 Oct 17;136(16):1462-73.
[10] Bainey KR, Armstrong PW, Zheng Y, Brass N, Tyrrell BD, Leung R, Westerhout CM, Welsh RC. Pharmacoinvasive Strategy Versus Primary Percutaneous Coronary Intervention in ST-Elevation Myocardial Infarction in Clinical Practice: Insights From the Vital Heart Response Registry. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2019 Oct;12(10):e008059.
[11] 何奔, 韩雅玲. 中国 ST 段抬高型心肌梗死救治现状及应有对策 [J]. 中华心血管病杂志, 2019, 47(2):82-84.
