2020 年 12 月 11 日，美国糖尿病学会（The American Diabetes Association，ADA）发布了《2021 年糖尿病最新诊疗指南》。本文着重介绍本次指南的关键信息，旨在帮助大家跟进最新进展。
更新要点
1、使用 A1C 诊断糖尿病时，需考虑影响 A1C 的因素。
A1C 是平均血糖水平的间接测量，并考虑可能独立于血糖影响血红蛋白糖化的其他因素，如血液透析、妊娠、艾滋病毒治疗、年龄、种族 / 民族、妊娠状态、遗传背景和贫血 / 血红蛋白病患者。
2、戒烟应成为糖尿病高危人群常规护理的一部分。
糖尿病前期患者通常有其他心血管风险因素，包括高血压和血脂异常，且患心血管疾病的风险增加。
如果有必要，对烟草使用的评估和戒烟的推荐应该成为糖尿病高危人群常规护理的一部分。值得注意的是，戒烟后的几年可能是糖尿病风险增加的时期，此时应监测患者的糖尿病发展。
3、糖尿病患者推荐规范接种疫苗。
推荐糖尿病患者规范接种乙型肝炎病毒疫苗、HPV 疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗、破伤风疫苗、白喉疫苗、百日咳疫苗、带状疱疹疫苗，并对其接种年龄、接种频率的推荐。
4、低碳水饮食可降低糖化血红蛋白。
对于 2 型糖尿病患者来说，低碳水化合物和极低碳水化合物的饮食习惯被发现可以降低糖化血红蛋白和抗高血糖药物用量。但极低碳水的饮食计划目前不推荐孕妇或哺乳期，孩子，肾脏疾病的人使用。
5、糖尿病患者理想的脂肪量仍存在争议。
新的证据表明，对于糖尿病患者或有糖尿病风险的人来说，并没有一个理想的脂肪热量百分比，营养素的分配应该根据患者的饮食模式、偏好和代谢目标进行个体化。
在考虑代谢目标和心血管疾病风险时，摄入的脂肪类型比脂肪总量更重要，建议应限制从饱和脂肪中摄入总热量的百分比。
6、关于血糖控制评估的更新
• 对于达到治疗目标「血糖控制稳定」的患者，每年至少评估 2 次血糖状态「A1C 或其他血糖测量」。（证据等级：E）至少每季度评估一次血糖状况，如有需要，对近期改变治疗方案和/或未达到血糖目标的患者进行再次评估。（证据等级：E）
• 对于许多未怀孕的成年人来说，无明显低血糖患者合适的 A1C 目标为：7% 。（证据等级：A）
• 如果使用动态血糖谱 / 血糖管理指标来评估血糖，一个平行目标是检查指标在正常范围的时间范围大于 70%，低于正常指标的时间范围小于 4%。（证据等级：B）
在病程早期 A1C 控制达到 7%（53 mmol/mol），则可减少 1 型和 2 型糖尿病的微血管并发症，A1C 值从 7% 进一步降低到 6%（53 mmol/mol 到 42 mmol/mol），微血管并发症风险的进一步降低相关。
7、连续血糖监测与胰岛素泵疗法
建议每天多次注射和持续皮下注射的糖尿病患者，使用连续血糖监测。对于患有 2 型糖尿病和其他形式糖尿病、每天多次注射且能够安全管理该设备的成年人和青年人，可以考虑采用胰岛素泵疗法。
• 现在建议使用每天多次注射和持续皮下注射胰岛素以及其他不受糖尿病类型或年龄限制的胰岛素治疗形式 (证据水平不同) 的糖尿病患者可使用连续血糖监测。
• 如果使用得当，实时连续血糖监测结合每日多次注射和连续皮下胰岛素输注（证据级别：A）以及其他形式的胰岛素治疗（证据级别：C）是降低和 / 或维持 A1C 水平和 / 或降低血糖的有用工具。
• 使用得当时，间歇扫描连续血糖监测器，结合每日多次注射和连续皮下胰岛素输注（证据级别：B）和其他形式的胰岛素治疗（证据级别：C）可有力地降低 A1C 水平和 / 或减少成人和青年糖尿病患者的低血糖症，以取代血糖的自我监测。
• 对于每天多次注射和连续皮下胰岛素输注的患者，应尽可能每天使用实时连续血糖监测 (CGM) 设备，以获得最大益处（证据级别：A）。非严格扫描的 CGM 设备应频繁扫描，至少每 8 小时扫描一次。
• 当作为餐前和餐后血糖自我监测的辅助手段时，连续血糖监测有助于实现糖尿病和妊娠的 A1C 目标。（证据级别：B）
•使用专业的连续血糖监测 (CGM) 和 / 或间歇实时或间歇扫描的 CGM 有助于识别和纠正高血糖和低血糖的模式，并改善使用非胰岛素和基础胰岛素方案的糖尿病人的 A1C 水平。
8、肥胖管理治疗 2 型糖尿病
对于大多数超重或肥胖并准备减肥的 2 型糖尿病患者，建议采用旨在实现并维持 5% 体重减轻的饮食、身体活动和行为疗法。控制糖尿病和心血管风险的更大益处可能来自更大的体重减轻。
9、心血管疾病和风险管理
对于患有糖尿病和原发性高血压的孕妇，建议将血压目标设定在 110 ～ 135/85 mmHg，以降低母体高血压加速的风险（证据级别：A）和对胎儿生长产生的影响最小化（证据级别：E）。
血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂作为糖尿病和冠状动脉疾病患者高血压的一线治疗药物。
10、糖尿病肾病患者的用药推荐
在患有 2 型糖尿病和糖尿病肾病的患者中，当估计的肾小球滤过率 ≥ 30 ml/min/1.73m2 或尿白蛋白肌酐比＞300 mg/g 时，考虑使用钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂来降低心血管风险。（证据级别：A）
对于心血管事件风险增加的慢性肾病患者，使用胰高血糖素样肽 1 受体激动剂可降低肾脏终点事件，主要是蛋白尿、蛋白尿进展和心血管事件。（证据级别：A）
11、对于老年人
• 对于健康、几乎没有共存慢性病、认知功能和功能状态完整的老年人，已修改将 A1C 目标定为 7.0 ～ 7.5%，空腹或餐前血糖水平修订为：80 ～ 130 mg/dL（4.4 ～ 7.2 mmol/L），睡前血糖水平修订为：80 ～ 180 mg/dL（4.4 ～ 10.0 mmol/L）。
• 对于患有 2 型糖尿病、超重 / 肥胖和有安全运动能力的老年人，应重视生活方式改善，如体重变化、体育活动和适度减肥（如 5 ～ 7%）对生活质量、活动能力和身体功能以及心脏代谢风险因素控制的益处。
• 指南指出：口服（DPP-4）抑制剂副作用少，低血糖风险极低，但其成本可能是一些老年患者的重要使用阻碍之一。GLP-1 受体激动剂已证明对已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病患者有心血管益处。
SGLT2 抑制剂的口服给药，对老年人可能更方便，在已确定患有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭患者中，这些药物显示出心血管益处，并可减缓慢性肾病的进展。
12、妊娠期糖尿病的管理
指南指出：鉴于早孕是胰岛素敏感性增强和血糖水平降低的时期，许多 1 型糖尿病妇女的胰岛素需求较低，而低血糖风险增加。指南为患有 1 型或 2 型糖尿病的妊娠期女性推荐的血糖目标如下:
空腹血糖 70 ～ 95 mg/dL（3.9 ～ 5.3 mmol/L）或餐后一小时血糖 110 ～ 140 mg/dL（6.1 ～ 7.8 mmol/L）或餐后两小时血糖 100 ～ 120 mg/dL（5.6 ～ 6.7 mmol/L），但该血糖控制目标不适用于饮食控制中的 2 型糖尿病妊娠期妇女。
在妊娠中期和晚期，A1C ＜ 6% 出现早产和先兆子痫的风险最低。考虑到所有这些因素，如果能在不出现明显低血糖的情况下达到 A1C 6% 的目标在怀孕期间是最佳的。
患有 1 型或 2 型糖尿病的妇女应在妊娠 12 至 16 周开始服用 100 ～ 150 mg/d 的低剂量阿司匹林，以降低先兆子痫的风险。162 mg/d 的剂量可能是可以接受的；目前在美国，低剂量阿司匹林有 81 mg 的片剂。（证据级别：E）
对于患有糖尿病和慢性高血压的孕妇，建议将血压目标设定在 110 ～ 135/85 mmHg，以降低母亲高血压加速的风险（证据级别：A），并最大限度地减少胎儿生长损害（证据级别：E）。
13、对于接收胃肠营养的患者，胰岛素需求计算
对于接受肠内或胃肠外营养需要胰岛素的患者，方案应包括基础、膳食和矫正需求。尤其重要的是，即使停止进食，1 型糖尿病患者也要继续接受基础胰岛素治疗。大多数接受基础胰岛素治疗的患者应继续接受基础剂量治疗，而每日胰岛素剂量可按营养配方中每 10 ～ 15 g 碳水化合物 1 单位胰岛素计算。
大多数专家建议每天使用两到三次 NPH 胰岛素 (每 8 或 12 小时一次)，以满足患者的需求。此外，必须经常调整胰岛素剂量。矫正胰岛素也应使用人类常规胰岛素每 6 小时皮下注射一次，或使用速效胰岛素每 4 小时注射一次。
• 如果肠内营养中断，必须立即开始输注 10% 葡萄糖，以防止低血糖，并留出时间选择更合适的胰岛素剂量。
• 接受肠内推注喂养的患者，每次喂养前应皮下注射约 1 单位常规人胰岛素或每 10 ～ 15 g 碳水化合物的速效胰岛素。每次喂食前，应根据需要增加校正胰岛素覆盖率。
• 在接受夜间管饲的患者中，在开始进食时给予 NPH 胰岛素代表了一种合理的方法来覆盖这种营养负荷。
• 对于接受连续外周或中心胃肠外营养的患者，可在溶液中加入人常规胰岛素，特别是如果需要，应保持每 24 小时 20 单位的校正胰岛素。推荐每 10 克葡萄糖 1 单位人常规胰岛素的起始剂量，并应每天调整。
• 如果胃肠外营养停止或中断，向胃肠外营养袋中添加胰岛素是防止低血糖的最安全的方法。矫正胰岛素应该皮下注射，因为持续的肠内或胃肠外营养会导致持续的餐后状态，任何将血糖水平降至 140 mg/dL（7.8 mmol/L）以下的尝试都会显著增加这些患者的低血糖风险。
14、确定胰岛素治疗方案，必须考虑糖皮质激素的类型和作用持续时间。
• 每日摄入的短效糖皮质激素，如泼尼松，在 4 ～ 6 小时达到血浆水平峰值，但具有持续一天的药理作用。早晨接受类固醇治疗的患者白天血糖增高，但无论治疗如何，他们经常在一夜之间恢复到正常血糖水平。
• 对于每天使用一次或两次类固醇的受试者，给予中效 (NPH) 胰岛素是一种标准方法。NPH 通常在每日基础胰岛素或口服抗糖尿病药物之外使用。因为 NPH 效应在给药后 4 ～ 6 小时达到峰值，所以最好将其与类固醇同时给药。
• 对于长效糖皮质激素，如地塞米松和多剂量或连续使用糖皮质激素，可能需要长效胰岛素来控制空腹血糖。
• 对于较高剂量的糖皮质激素，除了基础胰岛素之外，通常还需要增加膳食和纠正胰岛素的剂量，有时是非常大的剂量。无论开始何种医嘱，根据糖皮质激素剂量和对血糖情况的预期及时调整用药至关重要。
