糖尿病肾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病。研究提示 18.1% 的 CKD 患者合并糖尿病。本文从降糖药的代谢、排泄角度，浅要梳理针对糖尿病肾病患者降糖药的选择以及剂量调整问题，希望对您有一定帮助。
用药基本原则
1、对肾脏有明确获益作用的降糖药：SGLT-2 抑制剂、GLP-1 激动剂，糖尿病肾病患者可优先考虑。
2、治疗上优选从肾脏排泄较少的降糖药，部分口服降糖药物需要根据肾脏损害程度相应调整剂量，严重肾功能不全患者一般宜采用胰岛素治疗。
各类降糖药肾脏排泄特点
01、胰岛素：胰岛素适用于不同程度肾功能的糖尿病患者，但糖尿病合并肾脏病变，肾脏灭活胰岛素下降，胰岛素半衰期延长，需注意胰岛素剂量，避免低血糖风险。
02、二甲双胍：肾排泄率 90%，以原形从肾脏排泄，肾功能不全则有可能造成其在体内蓄积，增加乳酸性酸中毒风险。
不同指南和共识对用药选择有一定差异，如我国「2 型糖尿病防治指南（2017 版）」和「２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识」均为 3b 期禁用。而「糖尿病肾脏病诊治专家共识」和「2021 ADA 指南」为 4 期禁用。
03、AGI: 阿卡波糖肾排泄率 35%，不同共识对用药选择略有差异，「２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识」GFR < 25 mL/min/1.73 m² 禁用，「糖尿病肾脏病诊治专家共识」GFR < 30 mL/min/1.73 m² 禁用。
04、TZD：吡格列酮肾排泄率 15% ～ 30%，吡格列酮和罗格列酮肾功能不全无需减量。
05、SGLT-2 抑制剂：一般建议 GFR < 45 mL/min/1.73 m² 禁用，有肾脏保护作用。研究显示达格列净、恩格列净、卡格列净对 DKD 进展均有不同程度的获益。
06、DPP-4 抑制剂：利格列汀肾排泄率 5%，肾功能不全无需减量。其他 DPP-4 抑制剂 GFR < 45 mL/min/1.73 m² 需减量使用。
利格列汀和沙格列汀可能有肾脏保护作用，研究显示利格列汀可降低 ２ 型糖尿病患者尿白蛋白排泄率, 延缓蛋白尿进展，不过不能够延缓 eGFR 下降, 不能减少终末期肾病的发生。沙格列汀具有降低蛋白尿水平的作用，但缺乏 eGFR 保护的证据。
07、GLP-1 受体激动剂：利拉鲁肽中重度肾功能损害患者使用经验有限，不推荐使用。研究显示 GLP-1 受体激动剂延缓 eGFR 的下降，延缓糖尿病肾病进展。
08、磺脲类：格列喹酮肾排泄率 5%，GFR ≥ 30 mL/min/1.73 m² 无需减量，GFR <30 mL/min/1.73 m² 证据有限。其他磺脲类 GFR < 60 mL/min/1.73 m² 减量或停用。
格列喹酮可能有肾脏保护作用，研究显示格列喹酮减少尿蛋白排泄, 呈剂量依赖性促进肾小管对尿蛋白的重吸收, 从而降低尿蛋白水平。
09、格列奈类：瑞格列奈肾排泄率 8%，不同共识对用药选择略有差异。
药物剂量调整一图搞定
1、对于口服降糖药来说，当患者的 GFR ≥ 60 mL/min/1.73 m² 时，临床常用口服降糖药均可正常使用；GFR ＜ 60 mL/min/1.73 m² 时，多数口服降糖药物需减量或禁用。可全程正常剂量使用的药物有利格列汀、罗格列酮、吡咯列酮。
2、结合「2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（2019 年更新版）」以及「糖尿病肾脏病诊治专家共识（2020）」，各类降糖药具体用药情况见下表：
图释：GFR 单位 mL/min/1.73 m²
图源：作者绘制
参考文献：
[1] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识 (2019 年更新版) [J]. 中华内分泌代谢杂志,2019.
[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2017 版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2018.10 (1):4-67.
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[4] 田冬琴, 刘开翔, 卢丹，等. 新型降糖药物肾脏保护作用研究进展 [J]. 中国中西医结合肾病杂志 2018,19(01),90-92.
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