每个临床医生在从医路上都有这样或那样的经验，因为种种原因而造成许多不该发生的事件。为了避免类似的事情再次发生在我们的战友身上，特分享三个由丁香园站友在值班时遇到的案例，供大家借鉴。
01 患者拒做检查后不治身亡，家属将我告上法庭
案例由 @ 苦 ** 索分享：
患者，女性，27 岁，教师。因发热 17 天，以「发热待查」收入院。患者在 17 天前突起发热，体温波动在 39℃ 左右，除发热时全身不适外，无其他伴随症状，应用降温药物后症状能缓解。曾在外院应用多种抗生素治疗，病情无缓解。患者于 2 月前曾行人工受精。
入院时查体：T38.7℃，P、R、BP 正常，无其他阳性体征。外院 PPD 试验阴性，胸透心肺无异常。入院后做了血常规、血沉等检查，给头孢他啶 2 g 静滴 Q8 h 及其他对症支持治疗 3 天，病情无缓解。嘱行胸片、腹部彩超检查，患者及其家属担心对胎儿有影响拒绝检查，劝其前往上级医院诊治，遭拒绝。继续治疗 4 天病情仍无缓解，再次劝其前往上级医院诊治，患者出院。第 2 天患者前往上级医院，于住院第 4 天出现呼吸困难，强行胸部 CT 检查，结果报告为：双肺粟粒性结核、左肺浸润性结核。患者于住院第 6 天死亡。
患者死亡后，家属把我科和上级医院同时告上了法庭，理由是：在没有明确诊断时应用广谱抗菌素；长期发热病人，应该考虑结核可能；既没有相关检查，也没有进行相关治疗。
案例警示：
患者住院期间，医嘱有过 2 次 X 胸片检查，但患者均没有检查；患者在入院前曾在外院 X 线胸透示心肺无异常，住院后也有相信的因素，且该患者为护士长的熟人，所以患者拒绝检查时也没太在意，也没有签拒绝检查的医疗文书，病程记录里也没体现。因此，以后无论患者的身份如何，做对人体有损伤的任何检查和治疗均应签检查治疗意见书，患者拒绝检查和治疗均需签拒绝检查治疗意见书。另外，不要相信外院的任何检查，外院的任何检查只能作为参考。
02 患者反复要求请假，回家途中大咯血死亡
案例由 @xi**01 分享：
一肺扩张大咯血病人，住院几天后病情有所缓解，不再咯血，精神也非常好。他是一个火锅店老板，火锅店就靠他打理，也很赚钱。一周后，病人要求出院，其实很明显是不能出院的。值班的时候，他天天跑来我这里磨，说要回家打理火锅店，真是让我很郁闷。
后来，他磨我们主任。那时侯各方面检查都还可以，加上他天天磨，所以入院半个月的那天晚上，主任竟然同意了他的请求，回家 2 个小时。病人倒是写了请假保证书并签了字。当时病人很兴奋，给老婆打电话，说我马上就能回家啦！几分钟后就到啦！
病人离院半小时不到，急诊科来了个大咯血病人。当时大家都晕了，心里想着千万不要是这个病人啊！可是，事情偏偏就是这样，因为那个病人就是他！据说他出去还没有乘上出租车就发生了大咯血，之后被送进来了。该病人最终抢救无效死亡。好在家属也不追究，但是大家内心都不好受。这次教训我真是难忘。
案例警示
大咯血是临床常见危重急诊，多因出血堵塞气道引起窒息死亡，病死率高达 30%～40%，常见病因主要为结核、支气管扩张等疾病。引起咯血的诱因主要有：情绪激动而大咯血、烈日暴晒后而大咯血、异味气体刺激引起剧烈咳嗽、肺结核空洞合并感染而大咯血等。因此，该患者虽然各方面检查还可以，但当答应他回家时由于过于激动而诱发了再次大咯血。幸好签了请假保证书，否则说不定又是一次医疗纠纷案例。
03 重视病人主诉的重要性
案例由 @ia**nt 分享：
刚参加工作不久的一个夜班，接班前刚来了一个老年病人，60 多岁，男性，农民。因「肺结核、心功能不全」入院。入院后给以吸氧、强心等处理，大约 1 个小时后，病人仍是大汗伴呼吸急促。
我想此时不能再用心功能不全解释了，仔细地又给他查了一次，结果发现他的左肺呼吸音明显减弱，叩诊呈过清音，再摸摸气管似有向右偏，再问一下病史是下午刚出现的呼吸困难。
我考虑是自发性气胸，建议做胸片检查，但家属说上午刚做的结果是肺结核，不愿再做。最后在我的坚持下还是又做了一次。检查结果：左侧气胸，肺压缩 75%。立即转胸外科做了闭式引流。这个案例对我的触动很大，在此分享给大家。
案例警示
如果当初值班医生大意一些，或者听信了病人家属的话，也许就耽误了病情，说不定就还会是一场医疗纠纷。因此，主管医生一定要重视病人的主诉，只要病人讲不舒服，或者护士向值班医生报告病情，务必亲自去病房看一下病人，做一下必要的体格检查，然后再翻翻病历，看看最近的检验检查结果，特别是呼吸道疾病的病人。哪怕病人没有病情变化，至少你去病房查看不了病人，病人和家属在心理上也会得到安慰。
参考文献
1. 苗彦，林棱，等.40 例大咯血临床分析. 创伤与急诊电子杂志，2019，7（3）.
2. 中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会. 大咯血诊疗规范. 中华肺部疾病杂志 (电子版), 2019, 12(1).
