之前发表过一篇有关非糖尿病患者在尚未发生心脑血管事件前，血脂异常的管理策略（点击蓝字直接查看），本文重点讨论糖尿病人群血脂、血压等风险因素的综合管理，即糖尿病患者心脑血管疾病的一级预防。
病例 1
53 岁男性，英籍白人，不吸烟饮酒，平时运动少，BMI 28 kg/m²，腰围 > 102 cm，血压 138/82 mmHg。
既往有高尿酸痛风发作、左足部痛风石病史，目前口服别嘌醇 0.2 g qd 降尿酸；有血脂异常，曾口服瑞舒伐他汀调脂，后自行停服；糖尿病前期，2018 年体检 HbA1c 6.4%；2018 年体检血压 130～140/80～90 mmHg；非酒精性脂肪肝；夜间鼾症。
2020-04-08 血检如下：
诊断如下：
1. 患者 2018 年 HbA1c 6.4%，本次 HbA1c 6.6%，尽管随机血糖在正常范围，仍拟诊 2 型糖尿病。
2. 患者餐后血脂示 TC、LDL-C、TG 明显升高，且 TG > 4.5 mmol/L，尽管可能对 LDL-C 检测结果有影响（2018 ACC/AHA 血脂管理指南），但结合既往曾口服他汀降脂治疗，显著血脂异常明确。
3. 血压多次测量后取值为 138/82 mmHg（既往血压 130～140/80～90 mmHg）。
4. ALT 及 AST 轻微升高，符合非酒精性脂肪肝肝炎（2018 体检排除乙肝及丙肝）。
5. 口服别嘌醇 0.2 g qd 尿酸值目前控制可。
6. 超重 25 kg/m² < BMI 28 < 30 kg/m²，腰围 > 102 cm，中心性脂肪分布。
7. 夜间鼾症。
8. 缺乏运动人群。
处理：
1. 开始口服二甲双胍降糖，第一周 0.5 bid，如无胃肠道不良反应第二周 1.0 bid。
2. 糖尿病患者，无需计算未来 10 年心血管风险，直接归类为高危心脑血管风险人群（2019 ESC 指南），立即启动他汀治疗。
根据基础 LDL-C 水平，采用中高强度他汀，考虑到本次 TG 对 LDL-C 检测准确性的影响，暂予中等强度他汀，瑞舒伐他汀 10 mg qd，6～8 周后复查血脂，最终目标值 LDL-C < 1.8 mmol/L。
3. 糖尿病人群血压应 < 130/80 mmHg，可优先选用 ACEI 或 ARB 类降压药，予替米沙坦 80 mg qd。
4. ALT 及 AST 轻微升高，小于 3 倍正常值上限，已排除乙肝及丙肝，不是他汀禁忌。
5. 继续口服别嘌醇 0.2 g qd 控制尿酸，每日饮水 2 L 以上。
6. 减少能量摄入，尤其是碳水的摄入，减重，目标 BMI < 25 kg/m²（白人），腰围 < 94 cm（男性白人）。
7. 完善睡眠呼吸监测，排除 OSAS。
8. 加强运动，每周 5 次，每次 30～60 分钟，强度应使心率达到最大心率（220 - 53 岁）167 次/分的 70% 左右，即 120 次/分左右。
2020-05-11 复诊，血检如下：
体重无明显变化，血压 110/70 mmHg。
处理：
1. 继续二甲双胍 1.0 bid 口服，延缓糖尿病进展。
2. 强化降脂，因依折麦布缺药，单药瑞舒伐他汀加量至 20 mg qd，后期再联合依折麦布。
3. 别嘌醇加量至 0.3 g qd，目标尿酸值 < 300～360 μmol/L。
2020-06-22 复诊，血检如下：
体重无明显变化，血压 100/72 mmHg。
处理：
1. 患者血压下降幅度较大，替米沙坦减量为 40 mg qd。
2. LDL-C 仍未达标，瑞舒伐他汀 20 mg + 依折麦布 10 mg 联合降脂，目标 LDL-C < 1.8 mmol/L，同时可口服 omega-3 不饱和脂肪酸或非诺贝特降甘油三脂，目标 TG < 2.3 mmol/L（一级预防，2019 ESC 血脂管理指南）。
3. 服用他汀后肝酶较前降低，也验证了他汀能够改善非酒精性脂肪肝肝酶指标的相关文献报道。
4. 肌酸激酶正常水平，无他汀相关性肌肉损伤。
5. 继续劝导患者减重。
6. 医院完善 PSG 睡眠监测。
本患者因更换工作城市，后期失访。
病例 2
52 岁女性，英籍白人，不吸烟、饮酒，平时低强度运动，身高 163 cm，体重 89 kg，BMI 33.5 kg/m²，腰围 > 88 cm，血压 130/70 mmHg。
视力无明显下降，双下肢无麻木及感觉异常，双足无色素沉着，无皮疹、溃疡，真菌感染，10 g 单丝检查正常，双足背动脉对称可触及。1 型糖尿病，病史 > 20 年，目前使用基础胰岛素（长效）皮下注射，门冬胰岛素（超短效）3 餐前皮下注射治疗。
处理：
1. 1 型糖尿病，无需计算未来 10 年心血管风险，病史 > 20 年，即使无明显糖尿病靶器官损害，也直接归类为心脑血管疾病极高危人群（2019 ESC 血脂管理指南），目标 LDL-C < 1.4 mmol/L。
予瑞舒伐他汀 20 mg qd 高强度他汀降脂，6～8 周复查 LDL-C，如未达标，可联合依折麦布 10 mg qd，仍不达标，联合 PCSK9 抑制。
2. 血糖控制不良，HbA1c 远超目标值，肥胖 I 级 30 kg/m² < BMI 33.5 < 35 kg/m²，腰围 > 88 cm 女性，中心性脂肪分布，嘱患者减少日总能量摄入，尤其是碳水摄入，增加运动量，积极减重，目标 BMI < 25 kg/m²，腰围 < 80 cm。
每间隔 3 天调整胰岛素剂量，基础胰岛素（长效）增加 2 U，目标空腹血糖 4.4～7.2 mmol/L，门冬胰岛素（超短效）餐前各增加 2 U，目标中餐前血糖、晚餐前血糖及睡前血糖 < 10.0 mmol/L。
3. 每年眼科眼底检查。
4. 每年注射流感疫苗，注射 PPSV23 肺炎疫苗。
病例 3
56 岁男性，美籍白人，不吸烟饮酒，平时运动少，身高 174 cm，体重 130 kg，BMI 43 kg/m²，血压 144/92 mmHg，2 型糖尿病/高血压/高尿酸/桥本甲状腺炎/双下肢慢性静脉功能不全。
目前口服二甲双胍/西格列汀复合剂 0.85 g/50 mg bid，格列美脲 4 mg qd；氢氯噻嗪 12.5 mg qd，厄贝沙坦 300 mg qd；瑞舒伐他汀 20 mg qd；别嘌醇 0.1 qd；左甲状腺素片 125 mcg qd。
处理：
1. 患者 2 型糖尿病史，< 10 年，直接归类为心脑血管疾病高危人群，同时合并重度肥胖，BMI > 40 kg/m²，使用降糖药时应优先使用减轻体重类药物。
排除禁忌后，予利拉鲁肽注射。第一周 0.6 mg qd/第二周 1.2 mg qd/第三周 1.8 mg qd/第四周 2.4 mg qd/第五周 3.0 mg qd（利拉鲁肽用于降糖标准剂量为 1.8 mg qd，鉴于本例患者重度肥胖故予最大剂量 3.0 mg qd）。
停用二甲双胍/西格列汀复合剂（复合剂二甲双胍最大量只能达到 0.85 g bid = 1.7 g qd，西格列汀不建议与利拉鲁肽合用），改为单用二甲双胍早 1.0 g，晚 1.5 g ，每日总量达到 2.5 g（二甲双胍单日最大剂量为 2.55 g）。
停用格列美脲，磺脲类药物可增加体重，改为达格列净 10 mg qd，达格列净也有减轻体重作用，本例患者可咨询外科 Roux-en-Y 胃改道术，目前研究证实，本手术可显著改善重度肥胖患者各项指标。
2. 患者口服 20 mg qd 瑞舒伐他汀，目标 LDL-C < 1.8 mmol/L，达到指南要求，继续 20 mg qd 口服。
3. 血压 > 130/80 mmHg，未达到指南要求，患者自诉既往服用氨氯地平出现严重下肢水肿，不能耐受 CCB 类药物不良反应。
调整为吲达帕胺 2.5 mg qd 替代氢氯噻嗪 12.5 mg qd（目前观点推荐使用长效噻嗪样利尿剂，如氯噻酮、吲达帕胺），替米沙坦 80 mg qd（厄贝沙坦缺药），阿罗洛尔 10 mg qd。
4. 长期口服二甲双胍可致维生素 B12 吸入障碍，本次检测低于正常参考值下限，予补充维生素 B12（甲钴胺 1 mg bid）。
5. 血 25-hydroxyvitamin D 水平明显下降，维生素 D 缺乏可致多种并发症，予口服钙 1.0 g + 维生素 D3 2000 IU qd，2 月后复查。
6. 继续口服别嘌醇及左甲状腺素片。
7. 医院完善 PSG 睡眠监测。
2 月后复诊，血检如下：
体重减轻 7 kg，血压 120/78 mmHg。
继续嘱患者减少能量摄入，减重，维生素 D3 减量为 1000 IU qd，其余用药方案不变。
病例 4
60 岁男性，韩裔美籍，不吸烟、饮酒，不经常运动，科学饮食，身高 167 cm，体重 56 kg，BMI 20 kg/m²，血压 136/80 mmHg。
2018/2019 美国诊所血检报告提示：2 型糖尿病，眼底病变，糖尿病肾病，蛋白尿，维生素 D 及 TSH 水平在正常范围。
目前口服二甲双胍/西格列汀复合片 1 g/50 mg bid，曾口服他汀调脂，后停服，未服用其它药物：
2020-03-25 初诊，血检如下：
心电图：窦性心律；左室高电压；超声：甲状腺未见异常，双肾大小形态正常，血流灌注良好，左肾 9 x 9 mm 小囊肿，前列腺增生 43 x 35 x 32 mm。
诊断及处理：
1. 2 型糖尿病；糖尿病肾病（估算肾小球滤过率 eGFR 33 mL/min），慢性肾脏疾病分级 G3b/A3。
患者 2 型糖尿病诊断明确，合并肾功能不全，对于 eGFR 30～45 mL/min 患者，慎用二甲双胍，每日不超过 500 mg，西格列汀最大单日剂量为 50 mg qd；eGFR < 30 mL/min 禁用二甲双胍。
根据患者目前血糖控制情况及肾功能，停用二甲双胍/西格列汀复合片，改为格列美脲 2 mg qd（eGFR > 15 mL/min 不需要调整剂量，但要注意低血糖风险）+ 卡格列净 50 mg qd（SGLT2 抑制剂可延缓糖尿病肾病的进展）。
2. 高血压 > 130/80 mmHg（2017 AHA 高血压管理指南），蛋白尿。
开始口服缬沙坦 80 mg qd，逐渐加量至 160 mg qd（eGFR > 30 mL/min，无需调整剂量），目标血压 < 125～130/80 mmHg，ARB 可减少蛋白尿，监测肾功及血钾。
3. 患者 2 型糖尿病，合并靶器官损害（眼底/肾脏），属于心脑血管疾病极高危人群（2019 ESC 血脂管理指南），目标 LDL-C < 1.4 mmol/L，暂予阿托伐他汀 20 mg qd（阿托伐他汀在肾功能不全患者无需调整剂量，若选择瑞舒伐他汀，当 eGFR < 30 mL/min，最大单日剂量为 10 mg qd）。
4. 患者行胸部 CT 示：左肺上叶小结节 5 mm，右肺纤维灶，主动脉及冠状动脉壁钙化；胃镜示：胃体多发息肉，慢性浅表性胃炎（病理报告：胃体腺息肉，幽门螺杆菌阴性）；电子结肠镜：轻度结肠黑变病。
患者属于极高危人群，冠脉壁钙化，条件许可时可行冠脉 CTA，如存在明显狭窄，可以考虑小剂量阿司匹林 0.1 g qd 口服。
5. 轻度贫血为肾性贫血，与慢性肾功能不全相关，暂予观察。
6. 患者尿酸明显升高，尽管无痛风发作，相关研究显示非布司他无延缓肾功能进展的益处，本例患者还是给予了非布司他 20 mg qd。
2020-07-24 复诊，血检如下：
患者在开始服用缬沙坦 80 mg 1 周后，160 mg 2 周后进行了血钾及肾功能的监测，肾功能指标平稳，未出现高钾血症，如能严密随诊，缬沙坦可加量至最大剂量 320 mg qd。
血糖控制良好，但 LDL-C 未达标，建议阿托伐他汀 40 mg qd + 依折麦布 10 mg qd（依折麦布肾功能不全患者无需调整剂量），目标 LDL-C < 1.4 mmol/L。
总 结
1. 糖尿病人群直接归类为心脑血管疾病的中高危人群，部分为极高危人群，应积极采取综合管理方案，实现心脑血管疾病的一级预防，糖尿病伴肾功能不全，使用相关药物时应参考 eGRF 值。
2. 每年随访，眼底检查，口腔牙齿检查，足部检查，尿蛋白肌酐比，肾功能等检查。
3. 每年注射流感疫苗，新冠疫苗上市后也应注射新冠疫苗。
4. 注射 1 剂 PPSV23 肺炎疫苗，10 年后加强 1 剂。
5. 乙肝抗体阴性人群应注射乙肝疫苗。
策划 | ly
参考文献：
1. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139:e1082–e1143.
2. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS):2019 ESC/EAS Guidelines for the managementof dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk.European Heart Journal (2020) 41, 1111883. www.uptodate.com
