甲状腺结节恶性程度如何判断?超声报告单你该这样看!

2021-01-19 10:11 来源:微信公众号 - dxy_endo_today 作者:张艺
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2015 年 ATA《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》指出:甲状腺结节根据超声征象分类可分为:高度可疑恶性、中度可疑恶性、低度可疑恶性、极低度可疑恶性和良性结节。


高度可疑恶性「恶性风险 70 ~ 90%」



甲状腺超声提示实性或囊实性结节,同时具有以下一项或多项超声特征:

• 边缘不规则 (浸润性、小分叶或毛刺样);
• 微钙化;
• 纵横比 >1;
• 边缘钙化中断,低回声突出钙化外;
• 甲状腺被膜受侵。

图源:人卫出版《超声影像报告规范和数据系统解析》


图源:2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》


图源:2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》


图源:《ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险》


图源:《ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险》


以上列举的高度可疑恶性的结节最常见为甲状腺乳头状癌,其中微钙化、边缘不规则、纵横比 >1  是诊断甲状腺癌特异度最高的 3 个特征。

结节 ≥ 1 cm 者应进行诊断性 FNAB;

结节 <1 cm 者,若无甲状腺外侵犯、颈部淋巴结转移、远处转移等征象,不推荐进行 FNAB,密切随访甲状腺结节和颈部淋巴结情况。

甲状腺髓样癌与甲状腺乳头状癌超声影像略有相似,但前者体积偏大,多呈低回声或极低回声,多伴有粗大钙化「后伴声影,可形态不规则」或点状钙化。

因甲状腺髓样癌起源于甲状腺 C 细胞,属于 APUD 瘤,可产生降钙素、5-羟色胺和前列腺素等生物活性物质,患者可出现头晕、乏力、心动过速、面部潮红、血压下降、顽固性腹泻等类癌综合征。血浆降钙素水平测定是甲状腺髓样癌的主要诊断依据。


中度可疑恶性「恶性风险 10 ~ 20%」


超声显示以下一个或者多个征象:

• 实性低回声结节;
• 边缘规则、光滑;
• 无微钙化;
• 纵横比 ≤ 1;
• 无被膜外侵犯。

图源:2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》


图源:《ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险》

中度可疑恶性结节 >1 cm 者应行诊断性 FNAB,以帮助排除或证实为恶性。

值得注意的是甲状腺滤泡状癌具有边界清晰的完整包膜,与甲状腺滤泡性腺瘤区分有一定难度,滤泡性肿瘤更倾向椭圆形或卵圆形,与乳头状癌相比体积偏大,如有包膜或脉管侵犯,恶性肿瘤可能性大


低度可疑恶性「恶性风险 5 ~ 10%」


超声显示以下一个或者多个征象:

• 等回声或高回声实性结节;

• 囊实性结节的实性部分偏心,无微钙化、边缘规则、纵横比 ≤ 1 及无腺体外侵犯。

图源:2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》

图源:《ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险》

低度可疑恶性结节 >1.5 cm 者可行 FNAB。

滤泡癌和滤泡变异性乳头状癌可表现为等回声或高回声。囊实性结节中恶性所占的比例 < 10%,可根据实性部分的生长情况,决定是否进行 FNAB。


极低度可疑恶性「恶性风险 < 3%」


超声显示以下一个或者多个征象:

•「海绵征」样结节;
• 囊实性结节的实性部分不偏心,无微钙化、边缘规则、纵横比 ≤ 1 及无腺体外侵犯。
此类结节 >2 cm 者可行 FNAB。

图源:2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》

图源:《ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险》

良性结节「恶性风险 < 1%」
良性结节是指囊性结节。
良性结节无需行 FNAB。
当结节较大或有症状时可做穿刺抽吸治疗,穿刺时应当做细胞学检查。

图源:2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》

甲状腺穿刺是金标准,但不是都要做 

适应症 

指南提出:凡直径 >1 cm 的甲状腺低回声实性结节,均可考虑 FNAB;直径 <1 cm 的甲状腺结节,不推荐常规行 FNAB,如存在下述情况可考虑行超声引导下 FNAB:

1、如果标本不满意,重复穿刺抽吸后 50% ~ 88% 可获有恶性细胞征象;
2、伴颈部淋巴结可疑恶性超声征象;
3、童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;
4、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史;
5、多发性内分泌肿瘤 2(MEN2)/ 家族性髓样癌(FMTC)相关 RET 原癌基因变异;
6、降钙素 > 100 ng/L。

禁忌症 

1、有严重出血倾向,凝血机制障碍者;
2、超声显示病变不清晰者;
3、患者不能配合者;
4、甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的「热结节」;
5、超声影像已高度怀疑为恶性结节;
6、超声怀疑极低度恶性的结节「例如『海绵征』99.7% 为良性」或单纯的囊性结节不做 FNAB。

恶性风险不同,随方案不同 

1、多数甲状腺良性结节,间隔 6 ~ 12 个月进行随访;
2、对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节,随访间隔可缩短;
3、每次随访必须进行病史采集和体格检查,复查甲状腺及颈部淋巴结超声;
4、如初次评估中发现甲状腺功能异常者、接受手术,TSH 抑制治疗或 ¹³¹I 治疗者,还需随访甲状腺功能。
5、随访中发现结节明显生长 —— 指结节体积增大超过 50%,或至少有 2 条径线增加超过 20%,并且超过 2 mm,这时有 FNAB 的适应症,同时要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征如声音嘶哑、呼吸 / 吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等。


参考文献  

1、2015 年 ATA《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》

2、邬宏恂 包建东《甲状腺疾病超声诊断图谱》甲状腺结节 

3、杨舒萍 吕国荣 沈浩霖《超声影像报告规范和数据系统解析》

4、2016 年美国临床内分泌医师协会《甲状腺结节诊断和治疗临床实践医学指南》解读 

5、《甲状腺结节超声诊断规范》中华医学超声杂志 (电子版) 编辑委员会浅表器官学组 

6、European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS.                        

编辑: 黄建琴

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