门急诊又来了个头晕的，症状五花八门，搞得我都头晕了。是时候整整头晕了，毕竟患者来了我不能比他还晕。那么问题来了，各种头晕一样吗？
查查文献发现，各种头晕还真是不一样。英文中头晕多以 dizziness 表示，这是一个泛指的概念，就如同我们常说的头晕患者一样，实际上，dizziness 又分为 4 种类型（见表 1）。
表 1 各种类型的头晕
让我们来一一解释一下。
眩晕 Vertigo
Vertigo 就是我们常说的眩晕，主要由前庭性病因导致，症状比较一目了然，多数表现为自觉周围事物有旋转感，可以说是急诊最常见器质性疾病了，没有之一。眩晕主要分为中枢性及周围性两种 [1]。
01 中枢性眩晕与周围性眩晕的鉴别
Tips
前庭性偏头痛较为少见，这种眩晕常为偏头痛先兆的一部分，如果患者在眩晕同时或眩晕后伴随偏头痛发作对诊断有重要提示意义。但仍有部分患者只有眩晕先兆而无偏头痛发作，使得临床诊断变得困难无比。
Chiari 畸形的小脑扁桃体向下疝入枕骨大孔时，可能压迫脑干下部及前庭区域，患者常合并后枕部疼痛及下跳性眼震，此二症状常提示颅颈交界区病变。
前庭神经接收信号后传至前庭神经核，前庭神经核群发出纤维至中线两侧组成内侧纵束，其中上行的纤维止于动眼、滑车及展神经，完成眼前庭反射。因此，前庭神经损伤时常合并眼震。
周围性眩晕患者常合并听力下降或耳鸣，主要因为常伴随损伤听觉系统。
前庭神经核群发出的纤维与脑干网状结构、迷走神经背核及疑核联系，故当平衡觉传导通路受损时，可引起恶心、呕吐等症状。
中枢性眩晕常伴有复视、一侧凝视、四肢协调障碍、感觉丧失、肌力下降等，这些在周围性眩晕中不会出现。
02 几种常见的周围性眩晕及前庭性偏头痛的鉴别 [2]
共济失调 Disequilibrium
Disequilibrium 即所谓的共济失调，也是老年人群中常见的类型，主要由维持直立姿势的感觉及运动系统障碍引起。
临床以感觉障碍更为常见，主要表现为多种感觉灵敏度的逐步下降，以足部关节位置觉下降多见，常伴有内耳平衡器官的灵敏度下降。
患者较为典型的表现在于，闭眼后头晕加重。患者在行走过程中常试图以手部的感觉取代足部失去的感觉，表现为依靠周围物体的辅助作用以减轻头晕症状。常见于多发性神经病。
部分老年患者随着年龄增长，出现非特异性感觉敏度下降，这也是临床上常见的头晕原因之一。这类老年患者常无共济失调症状，主要表现为行走、转弯时自觉行走轻浮，头晕目眩，但很少出现跌倒。
锥体外系及脊髓小脑、大脑小脑的最终通路为红核脊髓束及网状脊髓束等，下行支配脑干运动核及脊髓前角细胞，调节肌张力、协调肌肉运动，维持体态姿势及习惯性动作。因此，锥体外系及小脑病变导致肌张力、姿势协调异常，也可表现为共济失调。
晕厥先兆 Presyncope
Presyncope 意为晕厥先兆，患者常感觉行走轻浮，头重脚轻，仿佛下一刻就要晕倒了。一般患者会合并一些自主神经症状，如出汗及心动过速等，较多患者随后会出现晕厥。
这种状态常由全脑广泛低灌注引起，常见原因有自主神经介导性、直立性低血压与心源性，少见病因有代谢性及精神性。
不同病因影响不同年龄段患者，自主神经性以儿童及青年患者多见，中年患者以心源性病因更多，老年患者心律失常多见，年龄＞70 岁患者晕厥先兆的病因多为直立性低血压。
神经系统疾病也会导致晕厥先兆，主要见于癫痫、偏头痛、短暂性脑缺血发作和卒中。在诸多晕厥先兆的病因中，风险性最高的病因主要是心源性晕厥，虽然心源性晕厥发病较少，但在临床上应引起重视。
晕厥先兆/晕厥的常见病因 [3]
非特异性头晕 Nonspecific dizziness
以精神性头晕常见。头晕表现为头昏昏沉沉，这种头晕常持续数年或数十年之久，持续性多见，少为发作性。多数患者合并焦虑-惊恐症状，或者抑郁症状，如做事提不起兴趣、消极无食欲等。
在老年人群中，这种头晕非常常见。一些研究认为，有焦虑及抑郁病史的患者慢性头晕发病率更高；另一些研究发现，前庭性眩晕患者多数合并精神障碍，二者间的因果关系并不明确，目前对于焦虑抑郁患者眩晕发病的研究较少 [4]。
参考文献：
1. Marsden JF, Playford DE, Day BL: The vestibular control of balance after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry[J] 2005;76:670-678
2. Wipperman J: Dizziness and vertigo. Prim Care[J] 2014;41:115-131
3. Susanto M: Dizziness: if not vertigo could it be cardiac disease? Aust Fam Physician[J] 2014;43:264-269
4. Salles N, Kressig RW, Michel JP: Management of chronic dizziness in elderly people. Z Gerontol Geriatr[J] 2003;36:10-15
