作者：郑杰、马晓民
硝酸甘油具有扩张冠脉、减轻心脏前后负荷、改善心脏的舒张功能、改善心肌缺血以及降低心肌的耗氧量等作用。目前，常规应用于多种类型的心绞痛、慢性心力衰竭等疾病。
今日病例中患者在滴注硝酸甘油 40 分钟时抢救无效死亡，究竟是什么原因？临床使用硝酸甘油时又有哪些需要我们注意？
⏰ 病例时间
患者男，64岁。因主动脉瓣狭窄，反复出现心力衰竭，心前区疼痛半月余，水肿 5 天，3 天前因「夜间呼吸困难、不能平卧」入院进行抗心衰治疗。
体检：体温 37.1℃，脉搏 116 次/分，呼吸 26 次/分，血压 140/70 mmHg，A2>P2。患者处于端坐位、双下肢明显水肿、颈静脉怒张、口唇发绀、两肺底可闻及湿性啰音，主动脉瓣区可触及明显的收缩期震颤。
X 线显示心界明显的向左扩大，双肺血管影明显增粗，频发早搏。心电图：窦律、左前分支阻滞、室性早搏，电解质正常。超声心动图：左右心室增大，主动脉瓣狭窄。
治疗：患者入住后给予利尿剂、β-受体阻滞剂、强心剂联合治疗，控制效果不佳，为了更加有效的控制心力衰竭，继续给予患者硝酸甘油 5 mg 加入 5% 葡萄糖 250 mL 静脉滴注，同时以 10~20 ug/分的速度进行滴注，患者以这样的速度滴注时无明显不适。
滴注约 40 分钟时，患者急于下床自由活动自行将滴注的速度增至约 100 ug/分，此时患者感到心悸、头晕、呼吸困难等症状，并且立刻出现意识丧失的情况。
心电图示：室颤，迅速给予电除颤，肾上腺素静推 1 mg 。最终抢救无效死亡。
分析患者死亡原因
硝酸甘油常见的不良反应有头晕、头痛、皮肤潮红、低血压、心悸、晕厥、过敏反应、心动过缓、心力衰竭、颅内压增高等表现，但是由于硝酸甘油导致的室颤实属罕见。
本文病例患者室颤的原因可能是：当患者自行将滴速增加至 100 ug/分时，体内大剂量的硝酸甘油导致血管大幅度扩张，使得冠状动脉收缩力暂时消失，冠状动脉内的血流内压力暂时减低，微循环短暂开闭，造成心肌的缺血和缺氧，进而诱发恶性心律失常事件的发生。
⚠️使用硝酸甘油时要注意用药剂量
静脉应用硝酸甘油时必须遵守从小剂量开始逐渐增大剂量的使用原则，不能突然增加药物剂量，成人从 10 ug/分开始使用，每 5~10 分钟可以逐渐增加 10~25 ug/分。
同时也应当加强患者和其监护人对药物的使用认知，避免本文病例类似事件的发生。
硝酸甘油与其他药物合用时要注意什么？
除了在单独应用硝酸甘油时应注意使用剂量的问题，硝酸甘油与其他药物合用时也要注意药物之间的相互作用 ！
1、硝酸甘油与降压药或扩血管药合用，可使硝酸甘油的体位性降压作用增强。
硝酸甘油本身具有扩张肺部静脉以及外周动脉，减轻心脏前后负荷的作用，能够有效降低血压，而扩血管药物和降压药同样具有降压作用，因此在联用时可致体位性降压作用的增强。
2、枸橼酸西地那非可增强硝酸盐类药的降血压效应，严禁硝酸甘油与枸橼酸西地那非合用。
枸橼酸西地那非是治疗阴茎勃起功能障碍（ED）的口服药。它是西地那非的枸橼酸盐。
健康男性患者单剂口服西地那非 100 mg，导致卧位血压下降（平均最大幅度 8.4/5.5 mmHg），且服药后 1~2 小时血压下降最明显，因此同时服用硝酸酯类药物的患者血压下降更多。
3、乙酰半胱氨酸可使硝酸甘油扩张动脉效应增强，导致严重低血压。其机制是：乙酰半胱氨酸与硝酸甘油合用，会导致明显的低血压并增强颞动脉扩张。如果必须合用，应密切监控患者是否出现低血压。
4、阿司匹林可使硝酸甘油的血药浓度增加，同时阿司匹林的血小板抑制作用增强。其机制是阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除，并增强其血流动力学效应。
5、硝酸甘油与普萘洛尔合用有协同作用，并可抵消各自缺点。
6、硝酸甘油与地高辛合用，可使久用洋地黄治疗慢性心衰的患者症状进一步改善。
7、硝酸甘油与利尿剂合用，治疗充血性心力衰竭疗效增强。
8、硝酸甘油与卡托普利合用，可改善心衰患者血流动力学指标，在调整心率方面取得协同作用，特别是可抵消硝酸酯类药物激活肾素血管紧张素-醛固酮系统的不良反应。
9、硝酸甘油与其他血管扩张剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、降压药、三环抗抑郁药及乙醇溶液合用，可增强本类药物的降血压效应。
10、硝酸甘油可加剧三环类抗抑郁药的降血压和抗胆碱效应。
11、硝酸甘油可使氢麦角胺的血药浓度升高，增加后者的毒性反应。
12、硝酸甘油可延长泮库溴铵的作用时间，两者一般不合用。必须合用时，应仔细调整泮库溴铵剂量，并密切监测有无呼吸抑制或呼吸暂停。
13、拟交感胺类药(如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱）可降低硝酸甘油的抗心绞痛效应。
14、静脉滴注硝酸甘油时合用肝素，可降低肝素的抗凝作用。合用时肝素的剂量应相应增加，一旦停用本药，肝素剂量也应适当减小。
15、硝酸甘油可增加肝脏血流，故可使阿替普酶的清除加快，血药浓度降低，可能引起冠状动脉再灌注减少，再梗死的可能性加大。应尽量避免两药合用，必须合用时，硝酸甘油应采用最小有效剂量。
参考资料
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