话题再现
严重过敏反应是指机体在接触过敏源后突发的、严重的、可危及生命的全身性过敏反应，如果诊治不及时、救治不当，可导致严重后果。
先来看一组关于严重过敏反应一线用药的调查问卷：
从问卷中可见，肾上腺素作为救治严重过敏反应的首选药物，有 94% 的临床医生做了正确选择。
但在严重过敏反应的抢救过程中，肾上腺素到底应该皮下注射还是肌内注射？可不可以静脉滴注或静脉注射？还有 60% 的医生选择不正确。
而对于抢救过程中肾上腺素的用药时机、剂量和浓度等要求，相信也会有一部分的临床医生不是很明确。
这些问题对于三级医院的临床医生可能不成问题。但对于部分基层医生来说，由于对严重过敏反应的认识存在不足，缺少统一的诊断标准和救治规范，临床救治措施还有许多不合理之处，亟需科学、合理的指导。
本文将参照《严重过敏反应急救指南》推荐意见中关于肾上腺素使用的给药途径、剂量及浓度等问题进行整理，方便临床医生学习。欢迎大家留言参与讨论。
一、严重过敏反应的诊断标准
之前，呼吸时间的推文：过敏性休克如何抢救？收藏这张流程图轻松搞定！中介绍了 2019 年《严重过敏反应急救指南》的诊断标准。该标准与 2014 年 EAACI 指南基本相似。
我们来了解一下：
表 1 严重过敏反应的诊断标准（2014 EAACI）
二、严重过敏反应的分级标准
严重过敏反应的分级标准，以患者出现的最严重症状为准。
图 1 严重过敏反应的分级标准（点击图片可浏览大图）
备注：从分级标准中可见，仅有皮肤粘膜系统症状和胃肠系统症状，血流动力学稳定，呼吸系统功能稳定，属于 I 级过敏反应。按照指南，大部分情况下无需肌注肾上腺素，仅需要抗组胺等治疗。
三、肾上腺素在严重过敏反应中的用法
《严重过敏反应急救指南》中指出：在危及生命的严重过敏反应紧急救治中，肾上腺素的使用没有绝对禁忌症。但对于有心血管疾病史的患者和老年患者应权衡利弊谨慎使用。
对于 Ⅱ 级及以上的严重过敏反应患者，肾上腺素是救治的首选药物。肾上腺素应在患者被确诊为 Ⅱ 级及以上的严重过敏反应后尽早使用。
因此，在严重过敏反应抢救时，需要掌握好使用时机及肾上腺素的给药途径、剂量和配制方法。
No1. 给药途径：肌内注射
剂量：肾上腺素按 0.01 mg/kg 体重给予，14 岁及以上患者单次最大剂量不超过 0.5 mg，14 岁以下患者单次最大剂量不超过 0.3 mg。5～15 min 后效果不理想者可重复给药。
浓度：1 mg/ml（1:1000），等同于 1 ml：1 mg 规格的肾上腺素注射液浓度。
提醒：推荐在大腿中部外侧进行肌内注射。不推荐在严重过敏反应的紧急救治中皮下注射肾上腺素。
No2. 给药途径：静脉滴注
剂量：静脉滴注肾上腺素的剂量为 3～20 µg（kg·h）。
浓度：为 0.1～0.004 mg/ml（1:10 000 ～ 1:250 000），即将现有 1 ml：1 mg 规格的肾上腺素注射液稀释 10～250 倍。
提醒：
1. 对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者，静脉注射 / 肌内注射肾上腺素 2～3 次后，或 ICU 内/手术期间已建立静脉通路并得到监护后，可静脉滴注肾上腺素；
2. 对于Ⅳ级反应患者，症状改善但未完全缓解时，可考虑静脉滴注肾上腺素。
No3. 给药途径：静脉注射
剂量：
静脉注射肾上腺素单次剂量：
Ⅲ 级反应：14 岁以上儿童及成人 0.1～0.2 mg；≤ 14 岁儿童 2-10pg/kg。
V 级反应：14 岁以上儿童及成人 0.5～1 mg；≤ 14 岁儿童 0.01～0.02 mg/kg。
3～5 min 后效果不理想者可重复给药。
浓度：0.1 mg/ml(1:10000)，即将现有 1 ml：1 mg 规格的肾上腺素注射液稀释 10 倍。
提醒：
1. 对于已发生或即将发生心跳和/或呼吸骤停的Ⅳ级反应患者，应静脉注射肾上腺素；
2. 对发生 Ⅲ 级反应且在 ICU 内/手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，可静脉注射肾上腺素。
3. 与肌内注射肾上腺素相比，静脉推注肾上腺素会带来显著更多的给药剂量差错和心血管并发症，因此应尽可能避免。
参考文献：
1. 李晓彤，翟所迪，等.《严重过敏反应急救指南》推荐意见. 药物不良反应杂志，2019,4（2）.
2. 翻译: 叶鲁思；译审: 林进. 全身性过敏反应的紧急处理–UpToDate. 2019-3-21.
3. 李勇. 过敏性休克如何抢救？收藏这张流程图轻松搞定！呼吸时间，2020-07-07.
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