老年急性冠脉综合征（ACS）的诊断具有挑战性。因为与年轻人相比，他们可能不出现典型的心绞痛症状。今天笔者就老年 ACS 患者临床处置要点做一系统梳理，希望对大家有所帮助。
1 ACS 病理改变有哪几种类型？
1）斑块破裂：由于纤维帽被巨噬细胞和 T 细胞浸润，使坏死核心暴露于动脉腔，导致血小板聚集和血栓形成；
2）斑块侵蚀：是指急性血栓形成而无斑块破裂；
3）钙化结节：是破碎钙化片的爆发性聚集，形成被纤维蛋白和腔内血栓包围的小无定形结节，累及严重钙化的动脉。
2 老年 ACS 临床表现有何不同？
1）胸痛症状不典型，多表现为呼吸困难、发汗、恶心呕吐和晕厥，舌下含服硝酸甘油症状缓解较差。
2）因老年人受昼夜节律影响大，以清晨 6 点至中午发作居多，季节交替和遇冷空气时发作较多。
3）常见于合并糖尿病及其他器质性疾病的患者，如肿瘤、呼吸道、胃肠道、血液疾病及泌尿系感染等，可能多表现为乏力、淡漠、单纯牙痛或背痛等症状。
4）若心肌梗死部位在右室、下壁，发作时出现血压下降、缓慢性心律失常、反复发作的黒矇、意识丧失等，容易误诊为脑供血不足、TIA 或脑梗死等缺血性脑血管病发作；
还因下壁心肌梗死，可能刺激膈肌，引起恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
5）在老年人中，非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）较 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）多见；老年 STEMI 患者发生心源性休克、中风、出血等并发症的风险和总死亡率较高。
3 老年 ACS 诊疗有何注意事项？
1）一般治疗
对于 SaO₂ ＞ 90% 的患者不推荐常规吸氧。当患者合并低氧血症，且满足 SaO₂ < 90% 或 PaO₂ < 60 mmHg 时应吸氧；
高龄心绞痛患者止痛药（特别是吗啡）的应用需谨慎，对剧烈胸痛患者，可给予吗啡止痛。
2）抗血小板药物
① 中低出血风险的患者应接受最低剂量的阿司匹林（150～300 mg 负荷，75 mg/天维持）以及 P2Y12 抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）；
对于年龄 ≥ 75 岁的患者，推荐应用氯吡格雷。
② 对于出血风险高的患者，建议使用低剂量氯吡格雷（300 mg 负荷，75 mg/天维持）和阿司匹林（150～300 mg 负荷，75 mg/天维持）；
对于年龄 > 75 岁且患有 STEMI 并接受纤溶治疗的患者，氯吡格雷的初始剂量为 75 mg。
③ GPIIb/IIIa 抑制剂最好用于紧急情况或严重的血栓负担时，在冠状动脉造影前，不建议常规使用 GP IIb/IIIa 抑制剂。
3）抗凝药物
① 对于出现 STEMI 的患者，推荐的抗凝药物包括普通肝素（UFH）、依诺肝素和比伐卢定，而不推荐使用磺达肝癸钠；
然而，在 NSTE-ACS 患者中，磺达肝癸钠 2.5 mg/天可以使用，因为它与依诺肝素相比具有良好的安全性和有效性，尤其是在接受药物治疗的 ACS 患者中；
在住院期间或 PCI 实施前给予磺达肝癸钠，应补充具有抗凝血酶 IIa 活性的其他抗凝剂（UFH 或比伐卢定），以防止导管相关血栓形成。
② 抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝抗栓基础上进行。溶栓前肝素化溶栓 2～3 小时后应继续肝素抗凝 48 小时，避免血栓再闭塞。
③ 由于口服抗血小板和抗血栓药物「三联疗法」的联合应用会显著增加出血的风险，尤其是在老年人群中，临床决策更具挑战性。
针对 ≥ 75 岁的高龄 ACS 患者，建议三联治疗前全面评估出血风险，减少华法林用量，调低 INR 目标值，缩短三联抗栓治疗时间，并尽早改用华法林联合一种抗血小板药物（通常为氯吡格雷）。
对出血高危者，如无禁忌证，建议选择新型口服抗凝药联合双联抗栓治疗方案。
4）若无禁忌，可在老年 ACS 患者中早期和长期使用 β 受体阻滞剂，因其提高室颤阈的作用显著，可多重角度保护心肌。
5）目前，指南和专家共识均推荐高龄 ACS 患者给予中、小剂量他汀类药物治疗（无禁忌证），大剂量他汀和再次负荷他汀治疗的作用尚有争议。
6）治疗中使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂对射血分数降低的老年患者有益，但对慢性肾病患者应谨慎使用，注意监测血清肌酐和血钾。
7）血管重建术
① 直接经皮冠状动脉介入治疗（pPCI）
pPCI 在恢复心肌梗死（TIMI）3 级冠状动脉血流的溶栓作用方面比纤溶药物更有效，并且与较少的再发性缺血和血栓性冠状动脉闭塞有关；
对于症状出现后 6 小时以上出现前壁心肌梗死或伴有心源性休克的老年患者尤其有利。
② 对于老年心梗患者，应尽早完成再灌注治疗，避免心肌进一步坏死。如时间条件允许，尽可能选择 pPCI；
完成缺血/出血风险评估，对于老年患者，需根据体重、肾功能等选择半量或更小剂量的溶栓药物。
8）纤溶疗法
① 尽管 pPCI 是 STEMI 的一线治疗方法，但如果 pPCI 不可用或预期第一次医疗接触延迟超过 120 分钟，纤溶药物可改善老年 STEMI 的预后。
在纤溶药物中，不推荐采用非特异性纤溶酶原激活剂，首选特异性纤溶酶原激活剂，因其引起出血的风险较低，尤其是脑出血的风险较低，如替萘普酶、瑞替普酶或阿替普酶（转基因组织纤溶酶原激活剂）。
② 若考虑行纤溶治疗，在症状出现的最初 2～3 小时内给予益处最大。
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