执行「口头医嘱 」后肺炎患者死亡！你布过口头医嘱的雷吗？

有这样一起医疗纠纷，不知你看了作何感想？

一名患者疑似严重感冒送某医院住院治疗，被诊断为重症肺炎，后在住院期间死亡。
家属随即要求查封病例并参与到医院调查了解到：
(1) 患者死亡前烦躁不安。
(2) 最后一次用药记录为注射「某镇静剂」。
(3) 病例记载中护士注射上述药品时无书面医嘱。
护士解释称当夜患者烦躁不安，于是护士按常规向医生报告病情，医生向护士下达口头医嘱为「注射某镇静剂」，护士称依口头医嘱执行；但事发后医生否认向护士下达过口头医嘱。
原来是口头医嘱惹祸端！

医嘱是执业医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。有长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱三种类型。但在临床工作中，有这样一种医嘱，它虽然没有在教科书中正式被提到书面，却在临床很常见。

何谓口头医嘱？

口头医嘱为非书面记载或需要后记载的医嘱，因为缺少必要的载体，易于产生纠纷和推卸责任，因此对于口头医嘱，无论是医生，还是护士，都要慎重行事。
口头医嘱在教科书及医疗护理核心制度中都有提及：
1、教科书   
口头医嘱的使用，教科书在医嘱单的注意事项里有这样的明确要求：
医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，事后，应及时补写记录。
2、医疗核心制度
《危重患者抢救制度》：
抢救患者过程中要无条件服从抢救工作主持者的嘱示，对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。
执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。
《查对制度》：
抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时据实补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。

口头医嘱缘何泛滥？

在开篇的案例中，我们看到，明明不是在抢救危重患者，更不是在术中、医生分身乏术的情况下，却出现了此时此刻、本不该出现的口头医嘱。
一般情况下，医生不得下口头医嘱，护士不执行口头医嘱，医生明白，护士更懂，为什么这种口头医嘱却还是屡屡出现？原因主要有三：

1、职业风险意识淡薄，带头违反核心制度。
2、夜班偷懒，不愿起床下达医嘱，随意下达口头医嘱。
3、护士违反护理核心制度，为医生开口头医嘱的绿灯。


为什么护士会违反核心制度去执行口头医嘱？

1、害怕医生给自己「穿小鞋」
下口头医嘱的是科里的年长医生或是比较有威严，护士面对口头医嘱，害怕「穿小鞋」不敢拒绝。
2、为了维护医患关系
众所周知，在医院内科室里，医生们的早中晚值班是可以休息的，医生休息时，患者出现情况，值班医生懒惰不愿意起床查看病人，仅听护士汇报而随意下达口头医嘱，护士为维持良好医护关系违规执行。

真实案例值得借鉴

除了开篇的案例，还有很多类似的临床案例。
如某患者因转移性右下腹疼痛到某县医院就诊，经门诊检查后，以「阑尾炎」收入院暂行静脉输液治疗。入院当日夜间患者腹痛加重，家属告知值班护士后，护士电话通知值班医生，值班医生在电话上指示护士为患者肌肉注射盐酸哌替啶 0.050 g，4 小时 30 分钟后患者死亡。
患者死亡后，医患双方发生争议，死者尸检报告示：死亡原因为急性心梗。医疗事故技术鉴定为一级甲等医疗事故，医方负次要责任。医疗机构对死者家属给予经济补偿。在处理纠纷过程中，当日值班医生不承认夜间曾下达医嘱。
这些临床案例涉及口头医嘱的下达与执行问题，且最终发生了患者死亡，医患争议较大，给医护关系也带来裂痕。
在处理争议的过程中，医护因口头医嘱是否下达的问题意见不一，无论是对医患纠纷的对外处理，还是对医护之间今后的工作配合，都造成了极大的困扰，由此造成的负面影响也极坏。

如何让口头医嘱为我所用？

下达和执行口头医嘱的口子不是不可以开，而是要严格要求自己，按照规章制度行事，要有安全应用的前提，有执行过程中的监管和相关管理制度来约束，来确保医疗护理安全。
如有的医院就做的很好，制定的有专门的《口头医嘱制度》。他山之石，可以攻玉。我们借鉴一下，或是在此基础上进行修订：
《口头医嘱制度》
1.  适用范围   
一般情况下不能随意下达口头医嘱，护士也不能执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。
2. 使用方法  
1）紧急情况下，医生才可下达口头医嘱。但值班护士执行时必须复诵一遍，确认无误后方可执行。
2）给药时，执行护士须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。
3）保留用过的空安瓿，以备查对。
3、完善记录   
1）执行口头医嘱时，将口头医嘱内容及时登记在专用的抢救用药记录本上。
2）抢救结束后 6 小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。
3）护士在医嘱单上签名。
4、严格处理  
对违反以上规定者，给予严肃处理。

对临床医生说的话

在临床工作中，完成患者的诊疗离不开一线医护的密切合作。
医生有处方权，由医生开具医嘱，护士负责执行。相对而言，护士就处于相对弱势的地位，在临床工作中，面对由于种种原因出现的不合法合规的口头医嘱，有的护士即使明知医生做的不对，往往不敢发声或发声后也不能得到正确、及时的回应。由于缺乏有效的监督和监管，有的医生就会放任自流，放松对自身的要求，以至于口头医嘱在临床一线有泛滥成灾的现象出现，这是不应该出现不良现象，应该严管、杜绝，否则，害人害己。
在医学科学如此发达的今天，各种先进的医疗及辅助医疗护理设备和技术为医护人员的临床工作提供了极大的工作便利和快捷，但是，再便利也不能放松对自己的工作要求，忽视了工作规定和患者安全。严格执行医疗护理核心制度，不滥用口头医嘱，患者安全，由不得你掉以轻心！ 

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