常做腹腔镜阑尾切除手术（LA），今天来详细分享一下我的心得。
4 字法切除阑尾
手术过程中我喜欢把阑尾和系膜还有回盲部想象成一个「4」字，牵拉系膜或阑尾头端，可以给系膜一个张力，形成绷紧的 AB 供超声刀切割。
遇到阑尾动脉时可用超声刀直接切割，动脉较粗大的也可暴露血管后用夹子或丝线结扎（根据个人爱好和现有器材）。
超声刀使用时，功能片最好朝向自己，明确头端没有贴肠壁时再击发。个人理念，即使是要被切除的阑尾，浆膜最好也不要轻易损伤，形成良好的操作习惯。
超声刀使用后，即使不击发时，功能片也有极高温度，加上功能片 0.5 平方毫米的横截面积，压强很大，所以进出腹腔时必须注意。不要「一戳一个洞」。
个别角度特别难操作的情况，可以左右手更换使用超声刀。也可以灵活应用钳子握把处的旋转关节，调整系膜朝向，而不是一味地强行牵拉。
需要钝性分离的位置不能贪图方便而使用超声刀非功能片钝性分离，这是错误操作，不能保证功能片不挂擦到正常肠壁。应调换使用腔镜吸引器操作。
BC 是回肠、回盲部、阑尾根部的连线。超声刀在靠近 BC 的时候就要格外小心热损伤，最怕的是术中没有发现而术后出现的肠漏。所以只要根部没什么炎症，可以不要剃那么干净，因为手术本身不可能避免地就会留下「残株」。
使用圈套器结扎，结扎线剪断后的「尾巴」留太短因强度大可能扎穿肠壁。可适当留长一点，并与「残株」朝向一致最佳，不容易刮擦刺激回肠。这就要求最后一下拉紧时把握结的方向。
根部结扎有时因为内含粪石而无法扎紧，剪断根部时粪石掉出线结随之脱落，故因明确根部情况，结扎后剪开呈「喇叭口」、「碗型」为宜。（见下图）决不能轻易结束手术。
结扎时注意圆柱体的阑尾根部逐渐扩大呈倒扣碗状的盲肠末端则是过度牵拉，最好不要把这部分扎住，造成「盲肠部分切除」。（见下图）
离断阑尾可以用超声刀，但操作不慎或想尽量减少「残株」的长度时，线结可因刀头的热传导而熔断，一定要认真检查离断阑尾后的线结完整性，特别是背侧遮挡面。也可以用剪刀剪断，再电凝灼烧「喇叭口」的粘膜面。
LA 你需要注意的
首先，以现有的医疗条件，术前的腹部 CT 是必须的，否则容易漏诊误诊。有一些盲肠憩室炎造成的右下腹痛，即使手术切除了阑尾，术后病理也证实了阑尾炎症，但基本上都是盲肠憩室炎蔓延所致。术后腹痛不缓解，仍需继续使用较长时间的抗生素。
炎症比较重的或者已经穿孔造成腹腔积脓的阑尾炎，肠管因为炎症和脓液的浸泡刺激而充血水肿，麻痹性肠梗阻造成肠腔内积气，整体鼓胀，使得腹腔内空间变小，创造气腹难度增加。穿刺造成肠管损伤的概率增大，需格外小心。
镜头进入腹腔后不着急开始下一步打孔，应嘱巡回护士调整患者体位，头低脚高左侧倾斜。有时随着回肠向左侧滑落，阑尾会直接暴露出来，此时根据习惯的操作角度选择辅助孔和操作孔的位置才有的放矢。
炎症较轻，没有粘连的时候，在器械翻动回盲部寻找阑尾之前，拍击右侧腹部或者右髂，随着振动，回盲部覆盖的肠管抖落也可能暴露阑尾。
需要器械翻动回肠或结肠寻找阑尾的情况时，必须使用钝头、圆头的器械。即使是无损伤的肠钳，只要钳夹力度过大，对本就炎症水肿脆弱的肠壁也是有损伤的。
使用钳子时，更多的是利用钳嘴张开后的推挡效果，「含住」而非「夹住」。
在明确定位并暴露阑尾之后就不要再翻动周围的肠管，越原位操作术后排气越快，肠道功能受影响越小。
腹腔镜手术过程中，使用器械牵拉、对抗、创造平面最为重要。因此麦氏点附近的辅助孔位置必须根据阑尾的位置和朝向决定。伸入器械必须与阑尾或者阑尾系膜呈角度，不能平行（平行则手术难度增加）。
病例展示
下面是我去年给一个朋友儿子 9 岁小男孩做的阑尾视频截图，炎症较轻，展示比较清楚。
阑尾最好要放入取物袋中取出，特别细的可放入穿刺器中连同穿刺器一起拔出，避免污染。
但我是脐下 10 mm 观察孔（取物孔），2 个 5 mm 操作孔，所以基本全是用取物袋（如果阑尾特别细，又有 5 mm 镜子的话可以从脐穿刺器处取出）。由于取物袋的外侧面进入腹腔后可能沾染脓液、细菌，故取出时容易污染穿刺孔，故缝合前因适当消毒。
阑尾穿孔腹腔有积液的病例，右结肠旁沟、阑尾窝、盆腔的积液积脓在手术刚开始时，应快速粗略吸除，减少毒素吸收。但不宜浪费时间追求过度清洁，暴露手术区域即可，移除阑尾标本后反正还要多次冲洗。
冲洗时应先调整体位，否则带有细菌脓液的冲洗水会流至「低洼地带」。
个人经验是没有冲洗操作的一律不放引流管。有冲洗的都放，感觉洗的再干净也放。根据引流液情况适时拔除。
尽早下地活动，排气后立刻进清流，加速康复。
个人理念，阑尾炎尽量不要保守，应做尽做。特别是青少年女性的阑尾炎，有一定概率与右侧附件粘连融合，降低将来的怀孕几率，更不应保守。
阑尾有很多陷阱，永远要警惕，任何的肠瘘、腹腔脓肿形成都会砸了自己的招牌。
骄傲才是外科医生最大的敌人。常在河边走，难免要湿鞋，不过可以穿雨靴啊，共勉。
