今天一个实习同学拿给我一张病人的心电图，一眼就看出肢体导联接反了：
给他纠正后，又重新做了一张。然后他一脸疑惑地问：老师，你是怎么发现接反的呢？
一个问题引起了我的兴趣。如何快速识别心电图接反呢？今天我们就来一起学习一下吧。
1 心电图肢体导联接反的原因
心电图是临床上最常用的检查手段之一，做心电图看似简单，但有时即使有经验的医师也会出错。
临床上我们大部分时候是通过记忆电极颜色对应位置行心电图检查，而目前我们常用的心电图机器有两种标记系统，颜色有所区别。
图片来源：参考文献
在我科心电图肢导接反的原因可能有以下几种：
• 两种颜色标准记混；• 肢体导联夹常出现损坏，损坏后由其他颜色导联夹替代，导致颜色与导联不符；• 最常见 —— 粗心大意。
2 心电图肢体导联接反的 9 种可能
那么肢体导联错接有多少种可能呢？
心电图肢体导联夹共 4 个（以 IEC 系统为例）：
• 右上肢，红色，简称 R；• 左上肢，黄色，简称 L；• 左下肢，绿色，简称 F；• 右下肢，黑色，简称 N。
R、L、F 三个导联夹可生成电位差，形成 Einthoven 三角，产生心电图波形。R、L、F 三个导联夹任意组合有 6 种可能。
N 导联夹相当于连地线，不参与 Einthoven 三角形成，接在左右下肢对心电图无影响；若其接在上肢，则双下肢的导联间无电压差，其互换不影响心电图波形，且 N 导联夹接在左右上肢心电图波形无明显影响。
因此，肢体导联的各种连接最终能做出共计 9 种不同的心电图。
3 巧用 Einthoven 三角，一眼识别
那么如何一眼识别肢体导联接错了呢？这就要用到我们熟悉的秘密武器 —— Einthoven 三角了。
置于左上肢、右上肢及左下肢的肢体导联（左上肢正极、右上肢负极及左下肢正极）构成一个倒置的等边三角形，心脏恰好位于中心点，即 Einthoven 三角。
标准导联所记录的波形，为其两点之间的电位差。而单极加压肢体导联（aVR 右上肢正极、aVL 左上肢正极、aVF 左下肢正极，余导联为负极）由中心指向三角形的三个顶点。
肢体导联接反后，Einthoven 三角的位置及极性发生变化，所描记出的心电图波形也会出现相应的变化。
图片来源：参考文献
接下来我们以一健康成年人做演示。（导联顺序及颜色标记：右上肢 R；左上肢 L；右下肢 N；左下肢 F）
一、正常（RLNF）
记忆点：P I、II、aVF 导联直立，P aVR 导联倒置。
二、右手接左手电极；左手接右手电极；右脚 N 极；左脚接左脚电极，左右手接反（LRNF）：最常见的错误
导联变化：将 Ⅱ、Ⅲ 导联互换位置，aVR 与 aVL 互换位置，Ⅰ 导联倒置。
记忆点：P I、aVL 倒置，P III、aVF 直立。
三、右手接右手电极；左手接左脚电极；右脚 N 极；左脚接左手电极（左手左脚接错）（RFNL）
导联变化：Ⅰ、Ⅱ 导联互换位置，aVL 与 aVF 导联互换位置，Ⅲ 导联倒置。
记忆点：P I、II、aVL 直立，P aVR 导联倒置。
四、右手接左手电极；左手接左脚电极；右脚 N 极；左脚接右手电极（LFNR）
导联变化：导联 I 变为倒置的导联 II，导联 II 变为倒置的导联 III，导联 III 变为导联 I；aVL 变为 aVR，aVR 变为 aVF，aVF 变为 aVL。
记忆点：P I、aVL 导联倒置；P III、aVR 导联直立。
五、右手接左脚电极；左手接右手电极；右脚 N 极；左脚接左手电极（FRNL）
导联变化：导联 I 变为导联 III，导联 II 变为倒置的 I，导联 III 变为倒置的 II；aVL 变为 aVF，aVF 变为 aVR，aVR 变为 aVL。
记忆点：P II、III、aVF 导联倒置；P aVL 导联直立。
六、右手接左脚电极；左手接左手电极；右脚 N 极；左脚接右手电极（FLNR）
导联变化：导联 I 变为倒置的 III，导联 II 倒置，导联 III 变为倒置的 I；aVR 与 aVF 互换，aVL 正常。
记忆点：P II、III、aVF 导联倒置，P aVR 导联直立。
七、右手接右手电极；左手 N 极；右脚接左脚电极；左脚接左手电极（RNFL）
导联变化：L→F 等电势，III 导联近似呈一直线。I、II 导联波形相同，均为原 II 导联波形图。
记忆点：III 导联近似呈一直线。
八、右手 N 极；左手接左手电极；右脚接左脚电极；左脚接右手电极（NLFR）
导联变化：R→F 等电势，II 导联近似呈一直线。III 导联为原 III 导联波形图，I 导联为倒置的 III 导联。
记忆点：II 导联近似呈一直线。
九、右手 N 极；左手接左脚电极；右脚接右手电极；左脚接左手电极（NFRL）
导联变化：R→L 等电势，I 导联近似呈一直线。II、III 导联为原 III 导联的倒置。
记忆点：I 导联近似呈一直线。
4 一图总结
判断肢体导联接错的流程图
字母组定义：第一个字母代表夹右上肢，第二个字母代表夹左上肢，第三个字母代表夹下肢
需要指出的是，左右手错接所致的伪差应与右位心（包括镜像右位心、右旋心和心脏右移）患者的心电图相鉴别。
参考文献
1. 忻蔚然. 利用 Einthoven 三角定律判断心电图肢体导联错接《实用心电学杂志》2018 年 27 卷 6 期:418-422 页.
2. 郑芳, 戴蓉, 林玲. 如何快速判断心电图肢体导联的错接及避免错接的小诀窍《实用医技杂志》2003 年 10 卷 10 期:1148-1149 页.
3. cablesandsensors/pages/12-lead-ecg-placement-guide-with-illustrations.
-END-
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