胸片解读是呼吸科医生必备的技能之一。4 月 16 日，在 2021 年第十六届北京协和呼吸病学峰会上，来自北京协和医院放射科的隋昕医生为大家分享了胸部 X 光的读片技巧。
一正位胸片看什么？
想要把胸片看全面，防止病变的遗漏，所以我们需要一定的读片顺序，例如气道（Airway）→骨骼（Bone）→心缘（Cardiac sihouette）→膈面（Diaphragmatic）→心影边缘（Edge of the heart）→肺组织 (Field of lung)→胃泡结构（Gastric bubble）→双侧肺门（Hilum of lung），基本是下图 A→H 的顺序。
二侧位胸片看什么？
虽然正位胸片比较常见，但是侧位胸片也有一定用处。比如：胸骨后间隙，看看有无占位的情况，如果有占位胸骨后间隙就会有异常的影；其次再看肺门区以及叶间裂的走行，还有就是看一下骨骼，如果患者已经有骨质破坏、压缩性骨折等，就可以在脊柱、胸椎或腰椎或椎间隙中看出异常，是可以给我们一定提示的；另外呢就是看一下膈面，膈肌和膈角，有没有积液等，正常的膈肌高于左侧，因为右侧有肝脏，后肋膈角锐利。
Ex：前纵隔有占位（图左），侧位像还是会给我们很多提示，胸骨后间隙就消失了；肺门有占位（图右）就更明显，侧位像会给我们更多的提示。
三各个部分分别怎么看？
1. 胸像：
（1）肺纹理：
肺动脉、静脉及支气管组成；
自肺门向外周放射状分布的树枝状阴影；
立位时下肺野纹理较粗。
（2）肺野：
上中下肺野：沿第 2、4 前肋下缘水平划线；
内中外带：肺门到一侧肺野的最外部纵行均分。
2. 骨骼：
（1）肋骨：
无论是否有骨折或骨质破坏都需要看一下肋骨。
后肋轮廓清晰，密度较深；前肋轮廓相对模糊，密度较淡。
（2）肋软骨：
未钙化时不显影；
与肋骨呈条状连接的高密度影；
20 岁后第一肋软骨最先钙化：可以粗判病人年龄，对非本人拍照有一定提示；
其他肋软骨自下而上依次钙化。
（3）先天变异：
叉状肋（肋骨前端呈分叉或铲状；易累计第 2、4 前肋）、颈肋（发生于 C7 的短小肋骨）、肋骨联合（常累及第 1、2 肋骨；相邻肋骨局部融合或形成假关节）。
（典型叉状肋）
3. 软组织：
（1）女性乳房、乳头：需和肺内结节相鉴别
双肺下野，下缘清晰，上缘密度逐步减低，半圆形的高密度影；
第 5 前肋间，呈双侧对称的小圆形阴影。
（2）伴随阴影：
胸膜在肺间的反折处及胸膜外的软组织；
沿第 1、2 肋骨下缘形成宽 1～2 mm，边缘清晰的线条状阴影。
4. 肺门：
（1）后前位胸像：
肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织的总和：左侧比右侧高 1-2 cm；
右下肺动脉干：7-14 mm；大于 1.5 cm 需要进一步检查；
右肺门角：右上肺静脉下后干与右下肺动脉干；尖锐。
（右侧与左侧肺门角）
（2）侧位胸像：
以分叉向下后延伸的支气管为纵轴：
前：右肺门血管， 椭圆形（右上肺静脉干）；
后上：左肺动脉弓；
后下：双下肺动脉干，弓状或逗点样。
（侧位像的肺门）
5. 膈面：
胸像
（1）后前位：
圆顶状，轮廓光滑；
右膈较左膈高 1-2 cm（第 9-10 后肋水平）；
对称运动，幅度 1-3 cm，深呼吸 3-6 cm。
（2）侧位：
半弧度的两条上下排列的致密阴影；对判断胸腔积液等有一定帮助；
贴片侧在上，对侧在下。
（3）肋膈角：
横膈外侧与胸壁构成，清晰锐利；
后低于前；
（4）心膈角：
横膈内侧与心脏构成；
心包脂肪垫：片状或三角形，肺＜密度＜心脏。
6. 心胸比例 =（T1+T2）/T，其中 OO』为正中线
（1）T1+T2 测量的是心脏最大横径；
（2）T 测量的是胸廓最大横径；
（3）T 线要通过右侧膈肌最高点；
（4）T 线测量两侧胸廓内缘的距离，不包括肋骨的厚度，心胸比率正常值是 0.50，横位心者不超过 0.52。
心影轻度增大：0.50-0.55
心影中度增大：0.55-0.60
心影重度增大：＞0.60
四实战演习
今天讲课的内容主要是让大家注意读片顺序，避免漏诊。接下来是实战演练：
病例 1：
下图患者的病变为？
A. 不张
B. 实变
C. 胸腔积液
答案：B。左肺高密度影，首先肺组织没有形态的变化，没有萎缩或扩张，如果不张的话会牵拉支气管，有可能会纵隔移位，而该患者气管居中，故为实变。
病例 2：
下图患者的病变为？
A. 不张
B. 实变
C. 胸腔积液
答案：A。同样是左肺高密度影，但该患者气管受拉向左侧移位，整个右侧心影也是小了，故为不张。
本文由言瑾整理自隋昕主治医师的专题报告《胸部 X 光基础》
