房颤患者，因其卒中风险较高，故常需终身口服抗凝药治疗。若患者行导管消融术后房颤终止，是否可停用抗凝药呢？
《2020 年 ESC 房颤诊断及管理指南》¹ 认为导管消融虽可显著改善心律失常相关的症状，但由于其可导致内皮损伤，所有房颤患者在导管消融术后 2 个月内均应服用抗凝药；
而 2 个月后，无论手术是否成功，都应根据卒中风险决定是否继续抗凝治疗（I 类推荐，C 级证据）。即尽管术后成功恢复窦律，如果 CHA2DS2-VASc 评分达到抗凝标准，也应终身抗凝治疗。
然而，近年来大量研究表明房颤的终止可显著降低卒中风险，提示我们房颤术后如果长期监测均未复发，有望停止抗凝药的长期使用。
导管消融可显著降低房颤患者卒中风险
Bunch 等² 对 4212 例房颤患者行导管消融术，并将其与年龄、性别相匹配的房颤未消融（n = 16848 例）及无房颤患者（n = 16848 例）的卒中发生风险进行了对比，随访 3 年。
研究发现与房颤未消融组相比，房颤消融可显著降低卒中风险，并与无房颤的患者卒中发生率相似。表明导管消融可显著降低房颤患者的卒中发生风险。
图 1. 图中可见房颤患者在导管消融术后的卒中发生风险显著低于未消融的房颤患者，而与无房颤患者的卒中发生率无显著差别黑色代表 1 年卒中发生率，白色代表 3 年卒中发生率
Saliba 等³ 在一项使用了倾向评分匹配（用于观察性研究，可减少混杂因素影响）的研究中对比了 969 例行导管消融术的房颤患者及 3772 例未行导管消融术的房颤患者的远期卒中发生率。
结果也证实了导管消融术可显著降低房颤患者的卒中风险，并且独立于 CHA2DS2-VASc 评分。
房颤成功消融后暂停远期抗凝治疗是安全的
Thermistoclakis 等⁴ 对 3355 例房颤患者行导管消融术，其中有 2692 例在术后 3～6 个月停用了抗凝药，平均随访 28 个月。
研究发现停用抗凝药的患者卒中发生率极低（0.07%），并且与坚持服用抗凝药患者的卒中发生率无统计学差异（0.07% vs 0.45%，P = 0.06）。
但坚持服用抗凝药的患者大出血发生率显著高于术后 3～6 个月停用抗凝药的房颤患者（0.2% vs 0.04%，P < 0.0001）。
这一非随机对照研究在评估获益风险比后支持在房颤成功消融后暂停远期抗凝治疗（即使在中高危卒中人群中）。
图 2. 此图为服用抗凝药与未服用抗凝药患者 5 年未发生血栓或出血性卒中的比例，图中可见服用抗凝药（On-OAT）患者 5 年内未发生血栓或出血性卒中的比例高于停用抗凝药（Off-OAT）的患者，这一结果主要是由于二者的血栓性卒中比例相似，但服用抗凝药的出血性卒中发生率增加
此外，最近中国的一项研究对 4572 例房颤患者成功行导管消融术，3149 例在术后 3 个月停用了抗凝药，余 1363 例持续服用抗凝药，术后规律随访 2 年。
研究发现房颤术后是否长期服用抗凝药与卒中发生率无明显相关性，多元回归显示卒中史、糖尿病是房颤患者远期卒中的独立危险因素，停用抗凝药并不会增加房颤消融后远期的卒中风险。
该研究提示房颤患者在导管消融术后，如果无卒中史及糖尿病，并且在规律的随访下证明无房颤复发，那么在术后 3 月停用抗凝药是安全的⁵。
临床应该如何做？
虽然大量研究表明导管消融可显著降低房颤患者的卒中风险，并且术后 2～3 月停用抗凝药是安全的，但仍缺乏大样本随机对照试验来证明。
因此，最近有学者提出房颤术后应该个体化选择抗凝方案⁶，即：
1）低 CHA2DS2-VASc 评分（男性 0 分，女性 1 分）的房颤患者，在导管消融术 2 月后无论房颤是否复发，均应停用抗凝药；
2）中 CHA2DS2-VASc 评分（男性 1 分，女性 2 分）的房颤患者，在导管消融术 2 月后停用抗凝药也是可行的，不需要长期监测房颤复发；
3）高 CHA2DS2-VASc 评分（男性 ＞ 1 分，女性 ＞ 2 分）的非瓣膜性房颤患者，应综合评估获益及风险，根据患者的意愿来决定，如果导管消融术 2 月后不继续服用抗凝药，应该长期规律随访是否有房颤的复发；
4）极高卒中风险的房颤患者，即使导管消融术后房颤无复发，也应终身服用抗凝药。这些患者包括：瓣膜性房颤、左房内径 ≥ 50 mm 或严重的左房功能障碍、肥厚性心肌病和心脏淀粉样变性、左心耳血栓史或术中附加了左心耳电隔离。
专家点评
抗凝在心房颤动（简称房颤）的治疗方案中具有基石性地位。尽管如此，我们对房颤射频消融后的抗凝问题存在重视不足和原理不明。
房颤的射频消融术能够使患者恢复窦律，减少心脑血管事件，改善患者生活质量，成为有症状的阵发性或持续性房颤的首选治疗方案。
然而，消融术本身可以导致左房功能障碍（包括心房顿抑）和心房内皮损伤，因而不论射频消融后是否成功复律均应至少 2 个月抗凝治疗，这也被 2020 ESC 房颤诊断与管理指南所推荐。
而且，2019 年 AHA/ACC/HRS 房颤指南也指出不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融来维持窦律，这是因为房颤消融后复发率仍较高，且消融导致的心脏神经系统的损伤使无症状性房颤发生增加。
因此，房颤患者应根据适应证行射频消融治疗，治疗成功后仍推荐应用 CHA2DS2-VASc 评分来指导抗凝治疗，以使患者最大程度地从中获益。
点评专家：刘越主任医师 哈尔滨医科大学附属第一医院
参考文献
[1] Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) [J]. Eur Heart J, 2021, 42(5): 373-498.
[2] Bunch T J, Crandall B G, Weiss J P, et al. Patients treated with catheter ablation for atrial fibrillation have long-term rates of death, stroke, and dementia similar to patients without atrial fibrillation [J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011, 22(8): 839-845.[3] Saliba W, Schliamser J E, Lavi I, et al. Catheter ablation of atrial fibrillation is associated with reduced risk of stroke and mortality: A propensity score-matched analysis [J]. Heart Rhythm, 2017, 14(5): 635-642.
[4] Themistoclakis S, Corrado A, Marchlinski F E, et al. The risk of thromboembolism and need for oral anticoagulation after successful atrial fibrillation ablation [J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(8): 735-743.
[5] Yang W Y, Du X, Jiang C, et al. The safety of discontinuation of oral anticoagulation therapy after apparently successful atrial fibrillation ablation: a report from the Chinese Atrial Fibrillation Registry study [J]. Europace, 2020, 22(1): 90-99.
[6] Liang J J, Callans D J. Can Anticoagulation Be Stopped After Ablation of Atrial Fibrillation? [J]. Curr Cardiol Rep, 2020, 22(8): 58.
