发热待查如何处理?一张图帮你理清思路!

2021-05-07 10:10 来源:微信公众号 - dxychesttoday 作者:江河
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发热待查 (fever of unknown origin,FUO) 临床上极为常见的症状,也是让绝大多数医生头痛的问题。今天,我们来结合《发热待查诊治专家共识》聊一聊如何规范化处置发热问题。


这几个基本概念,你是否都清楚?


1. 发热:


按照国际标准,口腔温度超过 38.3℃ 以上诊断为发热。但口腔多有不便, 更多时候用的是腋窝、耳温等等,换算公式约为:肛温-0.5℃ = 口温 = 腋窝温度+0.5℃ = 耳温+0.4℃。


2. 待查:


经常有发热患者就诊,用药两三天仍然发热,是不是就明确诊断发热待查了?有人在家发烧了 5 天才来看病,是不是就是发热待查?很多患者发热来诊后,通过血尿常规,胸片 CT 等检查,很快明确诊断,或者至少是可能性很大的诊断,是不是还是发热待查?


准确定义:发热持续至少三周以上,口腔温度至少三次超过 38.3℃ ,经过一个星期的门诊或者住院系统全面检查,仍然不能确诊。


3. 分类:


(1)经典型发热待查如前述。(也是本文讨论内容,以下提到的诊断和处理都是针对经典 FUO)


(2)住院患者的发热待查:入院时无发热,入院后发热超过 3 天,至少三次口温超过 38.3℃,或者三次一天之内波动超过 1.2℃。


(3)粒细胞缺乏症患者的发热待查:粒细胞低于 0.5 同时至少三次口温超过 38.3,或者三次一天之内波动超过 1.2 ℃。体液标本培养超过 48 小时,结果为阴性。


(4)HIV 感染患者的发热待查:有 HIV 感染,住院发热超过三天,标准同前。


常见病因有哪些?


发热待查的原因,人们研究很久,总结了很多。但是直到今天 ,临床上仍然用的是 1961 年一篇文献的结论,包括如下:


1. 感染:最常见感染性病因为结核和脓肿。


2. 非感染性炎症性疾病:比如结缔组织病,例如脉管炎、系统性红斑狼疮和风湿性多肌痛等等。表现为 FUO 的最常见风湿性疾病为青少年患者的全身型幼年特发性关节炎 (JIA,旧称 Still),以及老年患者的巨细胞动脉炎 (GCA)。


3. 恶性肿瘤:表现为 FUO 的最常见恶性肿瘤为淋巴瘤 (尤其是非霍奇金淋巴瘤)、白血病、肾细胞癌、肝细胞癌或其他转移至肝脏的肿瘤。


4. 其他疾病:多种药物引起的药物热也是 FUO 的常见原因,其他还有肉芽肿性疾病、伪装热、溶血发作等。


虽然是上述简单描述,但是仍然有明显侧重:在后面提到的检查过程中,可以着重考虑。


一图理清处理流程


经典型发热待查诊疗的建议流程:


(来源:改编自《发热待查诊治专家共识》)


1. 判断是否属于经典 FUO


如前所述,是否符合 3 周、38.3℃、一周以上,之所以选择三周这个时间段,是因为常见的病毒感染,有三周内自愈倾向。注意既往的相关病史,尤其是粒细胞缺乏和 HIV 感染。


2. 初步筛查


基本原则:最重要内容包括仔细采集病史、细致的体格检查,以及频繁地重复评估。


(1)确定是否发热,记录热程,虽然现在由于抗生素和激素的使用,经典的热程很难再现,但是尽量做到为好。此外,如前所述,详细的询问病史,永远不过时,再精密的仪器,有时候比不上有耐心的医生的一张嘴,一支笔,尤其注意用药的具体情况和对用药的反应。


(2)既然已经以发热为主要问题,就不要麻烦,亲自给患者体温计,仔细看着测量体温,避免伪装热。每天至少测量 4 次:常规是 6 点、10 点、14 点、18 点,随时发热随时测量,超过 38℃ 的 30 分钟后复查。


(3)回归本科阶段学的诊断学,按照系统顺序询问发热伴随症状,从全身、皮疹、皮肤颜色、呼吸系统、消化系统、循环系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、血液系统、运动系统、神经系统,尽量不漏地问下来,具体内容甚至可以翻着诊断学教材去问。


(4)仔细查体:常规的不必多说,容易遗漏的地方包括眼睑、皮肤、甲床、浅表淋巴结等等。规范的体检应该每天进行一次,前后对比。


(5)第一阶段辅助检查初筛:基本上类似于入院病人常规检查 ,包括三大常规(包括潜血)肝肾功能电解质血糖,心肌酶学,甲状腺功能,凝血功能全套,C 反应蛋白,血沉,降钙素原,在这些基础上,针对发热,做血培养三套(需氧和厌氧),中段尿培养和菌落计数,铁蛋白,免疫球蛋白,免疫固定电泳,淋巴细胞分类,自身抗体谱,肿瘤标志物,梅毒艾滋,影像学包括最基本的肺部 CT 和腹 CT 及腹部超声检查。


(6)上述五项内容,出现异常的,可以认为是诊断线索(PDC,potentially diagnostic clus),一定深究,反复完善病史,必须获得一个合理解释,需要时进行进一步检查(见后)。


3. 特异性检查


这个阶段费用比较高,部分检查为有创检查,并且很可能需要反复有创检查,需要和家属提前交代清楚。两个基本原则,第一特异性要高,不能大撒网,第二尽量无创到有创。


(1)按照前面的 PDC 进一步检查:比如,淋巴结肿大的,穿刺,活检,考虑特殊性感染,或者血液病时,骨髓穿刺活检,涂片,条件允许的话可以上流式细胞仪检查等等。如果脏器有脓肿可能,自然是进一步穿刺,获得病理诊断为好。


(2)PET-CT 和 PET -MRI : 在常规检查已经基本穷尽,无法获得线索时,可以考虑这两个绝对的土豪项目,阳性的有比较大的病灶指向性意义。同时,如果前期没有 PDC,并且 PET 阴性,多数预后良好。所以,PET 的意义在于指示可疑部位,指明可能方向,不能只靠 PET 确诊。


4. 治疗(对症治疗和诊断性治疗)


(1)体温控制:


a. 不超过 39℃,基本维持水电解质平衡即可,不需要处理发热。


b. 超过 39℃ 或者持续时间过长,应该积极控制体温,包括退热药物和物理降温,同时维持水电解质平衡。在体温调节机制正常情况下,不建议单纯物理降温。


c. 超过 40℃,或者可能有脑组织损伤或有感染性休克风险患者:除了退热药物以外,可以使用冷水擦拭,配合风扇,以及冰毯等,加速水分蒸发。


(2)诊断性治疗:


比如怀疑结核的抗结核治疗,怀疑疟疾的抗疟治疗,等等等的。但是,一定记得基本原则:选择的药物特异性强,疗效做够确切,安全性大,并且剂量要充足到能完成整个疗程,无特殊原因不能换药,保证诊断性治疗的可靠性。


(3)抗感染药物:


对于经典发热待查患者,使用抗感染药物,应该基于严格的临床病原学证据,尽可能在用药前,完善各项实验室检查,尤其是病原学标本的采样。(但客观条件限制,很难做到)。


(4)糖皮质激素:


效果没的说,感染性,非感染性疾病,都能退热。所以滥用情况也很多。但是必须知道,激素不但改变热型和掩盖临床表现,还会使潜在感染性疾病扩散和诱发二重感染,所以不建议使用,尤其不能用作退热药物。


(5)还搞不定怎么办?


对于始终无法确诊的患者,症状轻微的,可以门诊观察,考虑非甾体抗炎药控制病情,出现新的 PDC 及时进一步检查。此外一般情况下,即使完善了上述检查也无法确诊者,大多预后良好。



参 考 文 献


1. PETERSDORF RG, BEESON PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore) 1961; 40:1.


2. Knockaert DC, Dujardin KS, Bobbaers HJ. Long-term follow-up of patients with undiagnosed fever of unknown origin. Arch Intern Med 1996; 156:618.


3. Arnow PM, Flaherty JP. Fever of unknown origin. Lancet 1997; 350:575.


4. Mackowiak PA, LeMaistre CF. Drug fever: a critical appraisal of conventional concepts. An analysis of 51 episodes in two Dallas hospitals and 97 episodes reported in the English literature. Ann Intern Med 1987; 106:728.


5. Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, et al. From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues. Arch Intern Med 2003; 163:1033.


6. Zenone T. Fever of unknown origin in adults: evaluation of 144 cases in a non-university hospital. Scand J Infect Dis 2006; 38:632.


7. Knockaert DC, Dujardin KS, Bobbaers HJ. Long-term follow-up of patients with undiagnosed fever of unknown origin. Arch Intern Med 1996; 156:618.


8. 2017 发热待查诊治专家共识 中华传染病杂志 2017 年 11 月 第 35 卷第 11 期 641-655

编辑: 黄建琴

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