糖尿病患者常常会伴有肝肾功能不全的情况，因此在治疗上，我们需要根据患者的肝肾功能调整用药，使患者获益风险比达到最大。那么，各类降糖药的剂量该如何调整呢？
表 1. 肾功能分期 
图源：作者整理
01 双胍类
药物本身无肝、肾毒性。以原形经肾小管随尿液排出，12～24 h 约清除 90%。尽管不经过肝脏代谢，但肝功能严重受损会明显限制清除乳酸的能力，因此血清转氨酶超过 3 倍正常上限者或肝功能不全者应该避免使用。
国内指南建议 eGFR ≥ 60 mL/min/1.73 m² 无需调整剂量，eGFR 45 ～ 59 mL/min/1.73 m² 需调整剂量，eGFR ＜ 45 mL/min/1.73 m² 禁用。
ADA 指南建议 eGFR ＞ 45 mL/min/1.73 m² 无需调整剂量，eGFR 30 ～ 45 mL/min/1.73 m² 需要评价风险与收益，eGFR ＜ 30 mL/min/1.73 m² 禁用。
注意：若患者需要造影检查使用碘化对比剂，
指南指出应暂时停用双胍，检查完至少 48 h 且复查肾功能无恶化后可继续用药；
共识指出 eGFR ＞ 60 mL/min/1.73 m² 停用，在检查完至少 48 h 且复查肾功能无恶化后可继续用药；eGFR 为 45 ～ 59 mL/min/1.73 m² 停用，之后还需停药 48 ～ 72 h，复查肾功能无恶化后可继续用药。
02 磺脲类
磺脲类药物广泛与血清蛋白结合，主要经过 CYP2C9 酶代谢。格列喹酮代谢产物只有 5% 经肾脏排泄。
格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、格列齐特在 eGFR ≥ 60 mL/min/1.73 m² 时均可用，不同的是：
格列本脲 eGFR < 60 mL/min/1.73 m² 禁用。
格列吡嗪 eGFR 30 ～ 59 mL/min/1.73 m²减量；eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 禁用。
格列美脲 eGFR 45 ～ 59 mL/min/1.73 m² 减量；eGFR < 45 mL/min/1.73 m² 禁用。
格列齐特 eGFR 45 ～ 59 mL/min/1.73 m² 减量；eGFR 30 ～ 44 mL/min/1.73 m² 慎用；eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 禁用。
此外，重度肝损害、重度肾功能不全的患者禁用。
注意：
格列喹酮 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m² 可用；eGFR 15 ～ 29 mL/min/1.73 m² 慎用；eGFR < 15 mL/min/1.73 m² 禁用。
磺脲类药物使用不当可导致低血糖，特别是老年患者、肝肾功能不全者。格列喹酮受肾功能影响小，是轻中度肾功能不全者优选的磺脲类制剂。
03 格列奈类
这类药物与血浆蛋白结合率高，瑞格列奈约 8% 随尿液排泄，那格列奈 83% 随尿排泄。
对于肝功能不全的患者，瑞格列奈在重度肝功能损害患者中禁用，那格列奈在轻中度肝功能损害患者中无需调量；重度者慎用。
对于肾功能不全的患者，瑞格列奈、那格列奈说明书均建议无需调整剂量，但不同共识略有差别：
《2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识》建议瑞格列奈、那格列奈无需调整用量；
《中国成人 2 型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识》建议瑞格列奈 eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 调整剂量，那格列奈 eGFR < 15 mL/min/1.73 m² 慎用。
04 α-糖苷酶抑制剂
阿卡波糖及其降解产物可迅速随尿液排出，给药量的 51% 随粪便排出。伏格列波糖在血浆及尿液中均未检测出。
个别患者服用阿卡波糖可发生与临床有关的肝功能检查异常，但呈一过性。伏格列波糖严重肝功能的患者慎用。
阿卡波糖 eGER ＜ 25 mL/min/1.73 m² 禁用；
伏格列波糖 eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 慎用。
05 TZDs
罗格列酮约 64% 随尿液排泄，约 23% 随粪便排泄。吡咯列酮大部分以原形或代谢产物的形式排泄入胆汁，随粪便清除。
罗格列酮在活动性肝病或 ALT 大于 2.5 倍正常上限的患者中禁用，肝酶轻度升高（ALT ≤ 正常值上限的 2.5 倍）者慎用；吡格列酮在 ALT 大于 3 倍正常上限或出现黄疸的患者中禁用。
说明书及《2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识》均指出罗格列酮、吡格列酮在肾功能不全者中无需调整剂量。
《中国成人 2 型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识》则指出罗格列酮的用量全程正常；而吡格列酮 3a 期正常；3b 期慎用。
06 DPP-4 抑制剂
维格列汀经水解失活，沙格列汀主要在肾脏排泄，西格列汀和阿格列汀主要以原形从肾脏排泄，利格列汀主要以原形经胆汁从粪便排泄。
轻中度肝功能不全者一般均可使用，重度者优选选用利格列汀。
轻度肾功能不全者正常使用，中度肾功能不全者一般减量使用，重度者优先选用利格列汀。
07 SGLT-2 抑制剂
达格列净、恩格列净 、卡格列净主要肝脏代谢。
轻中度肝功能不全时均可使用，重度肝功能不全时优选达格列净。
轻中度肝功能不全时均可使用，重度肾功能不全者优选恩格列净。
08 GLP-1 受体激动剂
主要通过蛋白降解，其中利司那肽蛋白降解与肾小球滤过有关。
轻中度肝功能不全、肾功能不全的患者，利拉鲁肽、利司那肽等均可使用，但重度肝功能不全患者优选利司那肽，重度肾功能不全者优选利拉鲁肽。
REVIEW 一图小结
目前临床常用的降糖药，对于轻中度肝功能不全者基本均可使用，重度肝功能不全者，优选胰岛素制剂，利格列汀、利司那肽等降糖药。
对于肾功能不全的患者，GFR ≥ 60 mL/min/1.73 m²，临床常用降糖药均可正常使用；GFR ＜ 60 mL/min/1.73 m² 时则多数降糖药物需减量或禁用，可全程使用的药物有胰岛素制剂、罗格列酮、利格列汀等降糖药。
表 2. 各类降糖药在肝肾功能不全时剂量调整 
图源：作者整理
特别说明：结合患者个体情况、说明书、指南、共识等综合考虑制定
参考文献：
[1] 国家老年医学中心，等. 中国老年糖尿病诊疗指南（2021 年版）[J]. 中华糖尿病杂志，2021,13(1):14-46.
[2] 中国老年医学学会老年内分泌代谢分会, 等. 中国老年 2 型糖尿病诊疗措施专家共识 (2018 年版)[J]. 中华内科杂志,2018,57(9):626-641.
[3] 中华医学会内分泌学分会. 中国成人 2 型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志 2019,3(5):196-199.
[4] 中华医学会内分泌学分会，等.《GLP-1 受体激动剂用于治疗 2 型糖尿病的临床专家共识》[J]. 中华内科杂志，2020,59(11):836-845.
[5] 磺脲类药物临床应用专家共识.
[6]DPP-4 抑制剂临床应用专家共识.
[7] 二甲双胍临床应用专家共识.
[8]SGLT-2i 临床合理应用中国专家建议.
[9]2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（2019 年更新版）.
[10] 各类药物说明书.
