糖尿病患者肝肾功能不全,8 类降糖药剂量如何调整?一图小结

2021-05-10 11:10 来源:微信公众号 - dxy_endo_today 作者:王维波
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糖尿病患者常常会伴有肝肾功能不全的情况,因此在治疗上,我们需要根据患者的肝肾功能调整用药,使患者获益风险比达到最大。那么,各类降糖药的剂量该如何调整呢?
表 1.  肾功能分期

图源:作者整理

 

01 双胍类



药物本身无肝、肾毒性。以原形经肾小管随尿液排出,12~24 h 约清除 90%。尽管不经过肝脏代谢,但肝功能严重受损会明显限制清除乳酸的能力,因此血清转氨酶超过 3 倍正常上限者或肝功能不全者应该避免使用。

  • 国内指南建议 eGFR ≥ 60 mL/min/1.73 m²  无需调整剂量,eGFR 45 ~ 59 mL/min/1.73 m²  需调整剂量,eGFR < 45 mL/min/1.73 m² 禁用。


  • ADA 指南建议 eGFR > 45 mL/min/1.73 m² 无需调整剂量,eGFR 30 ~ 45 mL/min/1.73 m² 需要评价风险与收益,eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 禁用。


注意:若患者需要造影检查使用碘化对比剂,

  • 指南指出应暂时停用双胍,检查完至少 48 h 且复查肾功能无恶化后可继续用药;


  • 共识指出 eGFR > 60 mL/min/1.73 m² 停用,在检查完至少 48 h 且复查肾功能无恶化后可继续用药;eGFR 为 45 ~ 59 mL/min/1.73 m² 停用,之后还需停药 48 ~ 72 h,复查肾功能无恶化后可继续用药。



02 磺脲类


磺脲类药物广泛与血清蛋白结合,主要经过 CYP2C9 酶代谢。格列喹酮代谢产物只有 5% 经肾脏排泄。


格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、格列齐特在 eGFR ≥ 60 mL/min/1.73 m²  时均可用,不同的是:


  • 格列本脲 eGFR < 60 mL/min/1.73 m² 禁用。


  • 格列吡嗪  eGFR 30 ~ 59 mL/min/1.73 m²减量;eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 禁用。


  • 格列美脲 eGFR 45 ~ 59 mL/min/1.73 m² 减量;eGFR < 45 mL/min/1.73 m² 禁用。


  • 格列齐特  eGFR 45 ~ 59 mL/min/1.73 m² 减量;eGFR 30 ~ 44 mL/min/1.73 m² 慎用;eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 禁用。


此外,重度肝损害、重度肾功能不全的患者禁用。
注意:
格列喹酮 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m² 可用;eGFR 15 ~ 29 mL/min/1.73 m²  慎用;eGFR < 15 mL/min/1.73 m² 禁用。
磺脲类药物使用不当可导致低血糖,特别是老年患者、肝肾功能不全者。格列喹酮受肾功能影响小,是轻中度肾功能不全者优选的磺脲类制剂。



03 格列奈类

 

这类药物与血浆蛋白结合率高,瑞格列奈约 8% 随尿液排泄,那格列奈 83% 随尿排泄。

  • 对于肝功能不全的患者,瑞格列奈在重度肝功能损害患者中禁用,那格列奈在轻中度肝功能损害患者中无需调量;重度者慎用。


对于肾功能不全的患者,瑞格列奈、那格列奈说明书均建议无需调整剂量,但不同共识略有差别:

  • 《2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识》建议瑞格列奈、那格列奈无需调整用量;


  • 《中国成人 2 型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识》建议瑞格列奈 eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 调整剂量,那格列奈 eGFR < 15 mL/min/1.73 m² 慎用。



04 α-糖苷酶抑制剂

 

阿卡波糖及其降解产物可迅速随尿液排出,给药量的 51% 随粪便排出。伏格列波糖在血浆及尿液中均未检测出。
个别患者服用阿卡波糖可发生与临床有关的肝功能检查异常,但呈一过性。伏格列波糖严重肝功能的患者慎用。

  • 阿卡波糖 eGER < 25 mL/min/1.73 m² 禁用;


  • 伏格列波糖 eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 慎用。



05 TZDs


罗格列酮约 64% 随尿液排泄,约 23% 随粪便排泄。吡咯列酮大部分以原形或代谢产物的形式排泄入胆汁,随粪便清除。

  • 罗格列酮在活动性肝病或 ALT 大于 2.5 倍正常上限的患者中禁用,肝酶轻度升高(ALT ≤ 正常值上限的 2.5 倍)者慎用;吡格列酮在 ALT 大于 3 倍正常上限或出现黄疸的患者中禁用。


  • 说明书及《2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识》均指出罗格列酮、吡格列酮在肾功能不全者中无需调整剂量。


  • 《中国成人 2 型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识》则指出罗格列酮的用量全程正常;而吡格列酮 3a 期正常;3b 期慎用。



06 DPP-4 抑制剂

 


维格列汀经水解失活,沙格列汀主要在肾脏排泄,西格列汀和阿格列汀主要以原形从肾脏排泄,利格列汀主要以原形经胆汁从粪便排泄。

  • 轻中度肝功能不全者一般均可使用,重度者优选选用利格列汀。


  • 轻度肾功能不全者正常使用,中度肾功能不全者一般减量使用,重度者优先选用利格列汀。



07 SGLT-2 抑制剂

 

达格列净、恩格列净 、卡格列净主要肝脏代谢。

  • 轻中度肝功能不全时均可使用,重度肝功能不全时优选达格列净。


  • 轻中度肝功能不全时均可使用,重度肾功能不全者优选恩格列净。



08 GLP-1 受体激动剂


主要通过蛋白降解,其中利司那肽蛋白降解与肾小球滤过有关。


  • 轻中度肝功能不全、肾功能不全的患者,利拉鲁肽、利司那肽等均可使用,但重度肝功能不全患者优选利司那肽,重度肾功能不全者优选利拉鲁肽。



REVIEW 一图小结

 

目前临床常用的降糖药,对于轻中度肝功能不全者基本均可使用,重度肝功能不全者,优选胰岛素制剂,利格列汀、利司那肽等降糖药。
对于肾功能不全的患者,GFR ≥ 60 mL/min/1.73 m²,临床常用降糖药均可正常使用;GFR < 60 mL/min/1.73 m² 时则多数降糖药物需减量或禁用,可全程使用的药物有胰岛素制剂、罗格列酮、利格列汀等降糖药。
表 2. 各类降糖药在肝肾功能不全时剂量调整

图源:作者整理
特别说明:结合患者个体情况、说明书、指南、共识等综合考虑制定

参考文献:

[1] 国家老年医学中心,等. 中国老年糖尿病诊疗指南(2021 年版)[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(1):14-46.

[2] 中国老年医学学会老年内分泌代谢分会, 等. 中国老年 2 型糖尿病诊疗措施专家共识 (2018 年版)[J]. 中华内科杂志,2018,57(9):626-641. 

[3] 中华医学会内分泌学分会. 中国成人 2 型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志 2019,3(5):196-199.

[4] 中华医学会内分泌学分会,等.《GLP-1 受体激动剂用于治疗 2 型糖尿病的临床专家共识》[J]. 中华内科杂志,2020,59(11):836-845.

[5] 磺脲类药物临床应用专家共识.

[6]DPP-4 抑制剂临床应用专家共识.

[7] 二甲双胍临床应用专家共识.

[8]SGLT-2i 临床合理应用中国专家建议.

[9]2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019 年更新版).

[10] 各类药物说明书.

编辑: 张佳钰

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