病例详情
45 岁男性患者，因心悸、头晕急诊就诊。数周来症状间断发作，一般持续时间小于 1 分钟，但今日症状已持续发作数小时。无晕厥、胸痛、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿、恶心、呕吐及出汗。
既往史包括冠状动脉疾病、陈旧性下壁心肌梗死支架植入术后、高血压、高脂血症、糖尿病、40 包/年的吸烟史和中重度慢性阻塞性肺疾病。
服用药物包括阿司匹林、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛尔、赖诺普利、二甲双胍、吸入性长效 β 受体激动剂和抗胆碱能支气管扩张剂。
查体：精神可，焦虑面容。血压 105/68 mmHg，心率 175 次/分，血氧饱和度 93%。颈静脉无怒张。双肺可闻及散在分布的呼气相喘鸣音，但无湿性啰音。心脏听诊无杂音及摩擦音。
辅助检查包括钾、镁、床旁肌钙蛋白 T 均正常。基础心电图及发病时心电图如下：
图 1. 患者的基础心电图
图 2. 患者发病时的心电图
思考：
• 患者最可能的诊断是什么？
• 下一步检查是什么？
• 最好的治疗措施是什么?
一、患者最可能的诊断：室性心动过速。
54 岁男性，有冠状动脉疾病和心肌梗死病史，已间断发作心悸数周，此次持续不缓解，无心衰表现。
查体：血压 105/68 mmHg，心率 175 次/分，血氧饱和度 93%。心脏听诊无异常。实验室检查无异常。
发病时心电图提示宽 QRS 心动过速。未经选择的患者出现宽 QRS 心动过速，80% 最终诊断为室速。既往发生心肌梗死的患者 90% 以上诊断为室速。
综上，该患最可能诊断为室性心动过速。
二、下一步检查：回顾心电图，査看是否符合 Brugada 诊断标准。
该患心电图提示宽 QRS 心动过速，但需进一步鉴别。已经有一些法则用于帮助区分室速和室上速，其中最常见的是 Brugada 诊断标准。
该标准包括 4 步诊断流程，符合任一标准则诊断为 VT。总的来说，这种法则的敏感性和特异性分别为 98.7% 和 96.5%。
该患心电图胸前导联 QRS 波以负向波为主，符合同向性，室速诊断明确。
三、最佳治疗措施：如患者病情有任何不稳定表现，给予紧急同步电复律；如病情稳定, 考虑静脉应用抗心律失常药物如胺碘酮和（或）紧急电复律。
宽 QRS 心动过速发作时患者的临床状态可以表现为稳定或心脏骤停，并且变化迅速。因此，任一宽 QRS 心动过速患者首要注意事项是评估临床状态：
• 如患者无脉搏，应直接开始 CPR，同时给予高级心血管生命支持（ACLS）或基础生命支持（BLS）。包括电复律。
• 即使在有脉搏的情况下，如临床体征不稳定，定义为低血压（SBP < 90 mmHg）、意识状态改变、心绞痛或心衰，也应给予直接电复律。
电复律分两种，如情况允许应进行同步电复律；如为心室颤动应给予非同步电复律。
• 如患者病情稳定，如本病例描述的临床状态，应进行心电图检查，采用 Brugada 诊断标准进行评估。
需注意，即使室速患者病情稳定，行紧急电复律也是合理的。
药物治疗
室速立即给予的药物治疗通常包括纠正电解质紊乱和静脉应用抗心律失常药物，如胺碘酮或利多卡因。
胺碘酮对室速和室上速都有效，先给予 150 mg 静脉注射 10 分钟以上，随后以 1 mg/min 持续静脉输注，6 小时后改为 0.5 mg/min；
利多卡因对与心肌缺血相关的室速非常有效，用法为 2〜3 分钟内弹丸式注射 1～1.5 mg/kg。
如患者室速的复发与药物治疗无关，或不能耐受药物治疗，可以考虑基于导管的消融治疗。
植入式除颤器（ICD）
室速（VT）或室颤（VF）幸存的患者可能需要植入埋藏式心脏转复除颤器（ICD）以保证安全。
1）植入 ICD 进行二级预防的指征为：
① 患者发生 VT/VF 引起的心脏骤停后意识恢复但不能明确是否完全纠正病因者 —— VT/VF 发生于急性心肌梗死 48 小时内不建议植入 ICD；
② 患者为自发性 VT，存在肥厚型、瓣膜型、缺血型或浸润型心脏病。
2）植入 ICD 进行一级预防的指征为：
① 既往发生心肌梗死（> 40 天）且射血分数 ≤ 30%；
② 非缺血性心肌病、NYHA II 级或 III 级症状、射血分数持续 ≤ 35% 尽管已应用指南指导下的药物治疗 3 个月；
③ 结构性心脏病、晕厥、电生理检查诱发 VT；
④ 患者有发生 VT/VF 高风险的潜在异常，如先天性长 QT 和致心律失常性右心室心肌病。
预期寿命少于 1 年是 ICD 植入的禁忌证，即使患者的其他方面符合 ICD 植入标准。
小 结
• 大部分宽 QRS 心动过速是室速。
• 室速在有心肌梗死病史或射血分数下降的患者中更常见。
• 区分室速和室上速非常困难，Brugada 诊断标准有助于二者的区分。
• 宽 QRS 心动过速的治疗常常需要紧急干预，包括电复律。
• 已经有相关指南列出了 ICD 植入作为一级预防和二级预防的指征。
你都掌握了吗？快去看看今天的「每日一题」你能答对吗？
本文内容来自《心血管病例精粹解析》
