目前，在哮喘急性发作的诊断和用药上存在部分误区。对此，笔者将进行探讨。
一、哮喘急性发作的处理流程
轻、中度急性发作的患者可在家庭或社区治疗中得到缓解。主要的治疗措施为重复吸入速效支气管舒张剂或 ICS/福莫特罗联合制剂。速效支气管舒张剂以 SABA 为最常见的首选药物。
这里重点复习急诊或医院内的处理流程：
临床医生接诊后，应先询问病史、进行体检和辅助检查，包括呼气峰流速（PEF）或一秒用力呼气容积（FEV1）、指脉氧（SpO2）监测等，对哮喘诊断进一步确认，并做出初步评估。
同时应尽快予以吸氧、 SABA（或联合 SAMA）和激素等治疗，1 h 后再次评估患者对初始治疗反应，根据反应不同进行进一步治疗。
GINA 建议首先对临床状况进行评估并分组救治，分组如下：
表 1 哮喘轻中度与重度急性发作的区别
哮喘急性发作的急症、医院内处理流程如下：
图 1 哮喘急性发作的医院内处理流程 [1]
二、首选用药
SABA 是缓解哮喘急性症状的首选药物。可供吸入的 SABA 包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液等形式。
在数分钟内起效的 SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量气雾剂或溶液。这类药物松弛气道平滑肌作用迅速，疗效可维持数小时，是患者在家和急诊室缓解急性轻中度哮喘症状的首选药物。
沙丁胺醇气雾剂的用法用量：
在第 1 h 内每 20 min 吸入 2～4 喷；
随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每 3～4 h 吸入 2～4 喷，中度急性发作每 1～2 h 吸入 4～8 喷；
如果对 SABA 反应良好 (呼吸困难显著缓解，PEF 占预计值百分比 > 80% 或个人最佳值，且疗效维持 3～4 h )，通常无需使用其他药物 [4]；
但对于重度哮喘或濒于致死性哮喘，吸入 SABA 的高质量证据不多 [1]。
三、临床用药误区
误区 1：常规口服或静脉使用 β2 受体激动剂
口服如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等，通常在服药后 15～30 min 起效，疗效维持 4～8 h 不等。使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显 [2]。
目前证据不支持在重度急性发作时常规静脉使用 β2 受体激动剂（ A 级证据）[1]，虽然起效迅速，但可能出现心率增快、肌肉震颤、血压升高等不良反应 [4]。
吸入 SABA 较口服和静脉给药起效更快，安全性更好， SABA 是缓解哮喘症状最有效的药物。福莫特罗（LABA）虽为长效但起效也很快，吸入后 1-3 min 起效，低剂量 ICS+ 福莫特罗复合制剂可作为按需使用药物。
误区 2：SAMA 单独使用
SAMA 舒张支气管的作用较 SABA 要弱，起效也较慢。
最常用的 SABA 沙丁胺醇，吸入后 3～5 min 起效，作用持续时间为 4～6 h ；而吸入异丙托溴铵（SAMA）后 15 min 肺功能显著改善，1-2 h 后达到峰值。
肺功能舒张试验时，若吸入 SABA 如沙丁胺醇，应在吸入药物 15～30 min 后重复通气功能检查；若异丙托溴铵（SAMA），则在吸入 30～60 min 后重复检查 [5]，可见 SAMA 起效较慢，不堪重任。
急性发作时异丙托溴铵 (SAMA) 不宜单独使用，可在 SABA 基础上联合使用，支气管舒张作用更佳。
误区 3：忽视口服激素
糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。急性发作时使用全身性激素 (口服激素 OCS、静脉用激素) 可促进缓解症状并防治病情恶化，GINA 2021 建议在急性发作时，急性医疗机构应普遍使用全身性激素，除非急性加重非常轻微。
以下情况者更应使用全身性激素：
初始 SABA 治疗症状未改善；
已经或一直在使用 OCS 者；
既往急性发作时需要 OCS 者。
根据 GINA 流程（图 1），轻中度急性发作以口服激素为主，重度急性加重选择口服或静脉，必要时加用高剂量 ICS。口服激素（OCS）：口服吸收好，起效时间与静脉给药疗效相近，简单方便有效。根据 GINA 指南，对 SABA 初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生急性发作的患者，推荐使用泼尼松 0.5～1.0 mg/kg 或等效剂量的其他全身激素，口服 5～7 d。症状减轻后迅速减量或完全停药。
静脉激素：严重急性发作患者、恶心呕吐者或不能进食者不宜口服激素的患者应及时经静脉注射或滴注激素。推荐用法：甲泼尼龙 40～80 mg/d，或琥珀酰氢化可的松 400～1000 mg/d 分次给药。静脉激素比 OCS 相对昂贵，且需要占用医疗资源（输液室）。
所以急性发作时全身性激素优先口服，病情严重或无法口服者可选择静脉给药，不可轻视 OCS。规范使用全身性激素的基本原则是「适时、足量和短疗程」。
误区 4：以 ICS 为首选 哮喘慢性持续期以 ICS 为首选，急性发作期以 SABA 为首选，吸入 SABA 舒张支气管（解痉）作用更快，但有基层以 ICS 为首选或单独用药，这种情况相信不在少数。 吸入激素（ICS）：对患者吸气配合的要求不高，起效较快，可用于哮喘急性发作时的治疗。但根据 GINA 流程图可发现高剂量 ICS 比较靠后，在急性发作期时激素优先选择全身性激素（口服或静脉）而非 ICS，ICS 仅用于重度急性发作时其它治疗无效情况下的补充治疗，且 ICS 比 OCS 相对昂贵。
误区 5：静脉激素选择地塞米松 地塞米松抗炎作用虽较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，应尽量避免使用，建议选择甲泼尼龙或琥珀酰氢化可的松。
误区 6：常规使用氨茶碱
氨茶碱有效血药浓度与中毒浓度接近，且影响茶碱代谢的因素较多，如同时应用甲氰咪胍、喹诺酮类或大环内酯类等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加其毒性 (恶心、呕吐、心率增快、心律失常等)[6]。
GINA 多年前就不推荐氨茶碱了，GINA2021 ：
氨茶碱与茶碱 （不推荐）
氨茶碱与茶碱不应用于哮喘急性发作，因有效性与安全性较差，而 SABA 更为有效，且相对安全；
氨茶碱引起的恶性或/和呕吐较为常见；
静脉使用氨茶碱可伴有严重的潜在致死性的副作用，特别是那些已经在服用缓释茶碱的患者。
严重成人哮喘急性加重，与单用 SABA 相比，加用氨茶碱并不能改善结局。
误区 7：常规使用抗菌素
大多数轻中度哮喘发作不必常规应用抗菌药物。 GINA 2021 ：哮喘急性发作无需常规使用抗菌素，除非有肺部感染的强证据，如发热、脓痰或有影像学证据的肺炎。
误区 8：常规使用肾上腺素
伴有过敏性休克和血管性水肿的哮喘患者可以肌肉注射肾上腺素治疗，但不推荐常规使用 [2]。
GINA 2021 ：伴有严重过敏反应和血管性水肿的急性哮喘患者，肌注肾上腺素是标准治疗，但不应常规用于其它类型的哮喘急性发作。
参考文献
1.GlobalStrategy for Asthma Management and Prevention, 2021. https://ginasthma.org.
2. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2020 年版). 中华结核和呼吸杂志 2020:1023–48.
3. 林江涛; 规范支气管哮喘急性发作的处理提高急性发作的救治水平. 中华内科杂志 2018;57:1–3. doi: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.01.001.
4. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组; 中国哮喘联盟; Asthma Group of Chinese ThoracicSociety; China Asthma Alliance. 支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识.The Chinese experts』consensus on the evaluation and management of asthmaexacerbation 2018;57:4–14. doi: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.01.002.
5. 中华医学会. 常规肺功能检查基层指南 (2018 年). 中华全科医师杂志 2019;18:511–8.
6. 中华医学会; 中华医学会杂志社; 中华医学会全科医学分会; 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组; 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会; 呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组; 支气管哮喘基层诊疗指南 (2018 年). Guideline for primary care ofbronchial asthma (2018) 2018;17:751-762 AB. doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2018.10.002
