急性心力衰竭表现为严重呼吸困难、呼吸频率常达 30～50 次/分。药物治疗缓解症状需要一定的时间，但心衰所造成的缺氧和严重呼吸困难往往是致命的威胁，必须尽快缓解，因此对于急性心衰治疗来讲，氧疗才是最直接的和最紧急的治疗措施。
1 氧疗开始的时机—— SpO2 < 90% 或 PaO2 < 60 mmHg
2012 年加拿大心血管协会心脏衰竭管理指南：低氧血症患者考虑补充氧气，使氧饱和度 > 90%（强烈推荐）。
2016 年 ESC 急慢性心力衰竭诊断和治疗指南：对于 AHF 伴 SpO2 < 90% 或 PaO2 < 60 mmHg 的患者，建议采用氧疗来纠正低氧血症（Ⅰ，C）。
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018：无低氧血症的患者不应常规吸氧。SpO2 < 90% 或动脉血氧分压 < 60 mmHg 时应给予氧疗，使患者 SpO2 ≥ 95%（伴 COPD 者 SpO2 > 90%）（Ⅰ，C）。
2 氧疗方式的选择
一、主要氧疗方式
包括：低流量氧疗设备、高流量氧疗设备和呼吸机。
1. 低流量氧疗设备
1）鼻导管
临床最常用。适于低流量、低浓度给氧；流速 1～6 L/min；吸入氧浓度 25%～45%。
优点：简便、快捷、价廉；满足大部分轻症患者；耐受性相对好，不影响患者进食、说话。
缺点：吸入氧浓度不稳定，受潮气量、呼吸频率等多种因素影响；不能提供高浓度氧；长时间应用或超过 5 L/min 湿化不足，耐受性变差。
2）普通面罩
适用于低氧血症且不伴有高碳酸血症风险的患者。适用于高浓度给氧；流速 6～10 L/min；吸入氧浓度 35%～60%。
优点：简便、经济；湿化及吸氧浓度比鼻导管高；不会窒息，比较适用于缺氧严重，而无 CO2 潴留的患者。
缺点：幽闭感，影响进食、说话，有误吸风险，氧流量低于 5 L/min 会致 CO2 重复吸入。
2. 高流量氧疗设备
1）文丘里面罩
其原理为氧气经狭窄的孔道进入面罩，产生喷射气流使面罩周围产生负压，与大气的压力差促使一定量的空气流入面罩。随着供氧流速的增加，进入面罩内的空气流速也相应增加，且喷射入面罩的气流通常大于患者吸气时的最高流速要求，因此吸氧浓度恒定。
适用于精确给氧的患者；流速 2～15 L/min；吸氧浓度 24%～60%。
优点：精确给氧，流量高；患者呼吸模式不影响吸入氧浓度；面罩不必与面部紧密接触，相对舒适，基本无 CO2 重复吸入，适于低氧伴 CO2 潴留的患者。
缺点：价格相对贵，湿化能力一般，氧浓度有限；氧流量与氧浓度之间需匹配。
2）储氧面罩
在普通面罩下附加 600～1000 mL 的储气囊，可将氧气储存在储气囊中，吸气时可无外源性气体补充，但若储气囊未能储存足够氧气，吸气时将增加吸气负荷。
适用于高浓度给氧；流速 10～15 L/min；吸氧浓度可达 100%。
优点：提供更高浓度氧，适用于严重缺氧患者。
缺点：幽闭感，影响进食、说话，有误吸风险，非重复面罩若氧流量不足，会增加吸气负荷。储氧面罩吸氧浓度高于普通面罩，不适用于有 CO2 潴留风险的 COPD 患者。
3）经鼻高流量氧疗（HFNC）
是一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%～100%）、温度（31～37 ℃）和湿度的高流量（8～80 L/min）吸入气体的治疗方式。2014 年在我国内地开始应用。
适用于轻～中度Ⅰ型呼吸衰竭（100 mmHg ≤ PaO2/FiO2 < 300 mmHg）；轻度呼吸窘迫（呼吸频率 > 24 次/min）；轻度通气功能障碍（pH ≥ 7.3）；对传统氧疗或无创正压通气不耐受或有禁忌证者。
相对禁忌证：重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2 < 100 mmHg）；通气功能障碍（pH < 7.30）；矛盾呼吸；气道保护能力差，有误吸高危风险；血流动力学不稳定，需要应用血管活性药物；面部或上呼吸道手术不能佩戴 HFNC 者；鼻腔严重堵塞；HFNC 不耐受。
绝对禁忌证：心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气；自主呼吸微弱、昏迷；极重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2 < 60 mmHg）；通气功能障碍（pH < 7.25）。
优点：精确给氧；良好湿化、温化；舒适性、依从性好；死腔冲洗效应；降低患者上气道阻力和呼吸功，低水平气道正压；应用范围广泛，效果明显优于普通氧疗，不劣于 NPPV。
缺点：需专门设备和导管，价格昂贵。
3. 呼吸机辅助通气
主要包括无创正压通气 NIPPV 和有创机械通气 IMV。
1）NIPPV
指不需要侵入性或有创性的气管插管或气管切开，只是通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的技术。
主要适用于轻-中度呼吸衰竭的早期救治；也可用于有创-无创通气序贯治疗和辅助撤机。其参考指征：
• 患者状况：① 神志清醒；② 能自主清除气道分泌物；③ 呼吸急促（频率 ＞ 25 次/min），辅助呼吸肌参与呼吸运动。
• 血气指标，PaO2 ＜ 60 mmHg 伴或不伴 PaCO2 ＞ 45 mmHg。
绝对禁忌证：心脏骤停或呼吸骤停（微弱），此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。
相对禁忌证：① 意识障碍；② 无法自主清除气道分泌物，有误吸的风险；③ 严重上消化道出血；④ 血流动力学不稳定；⑤ 上呼吸道梗阻；⑥ 未经引流的气胸或纵隔气肿；⑦ 无法佩戴面罩的情况如面部创伤或畸形；⑧ 患者不配合。
优点：精确给氧；良好湿化、温化，可以设置不同水平的通气支持和模式，预设压力相对稳定；改善患者通气与换气功能，解决低氧和高碳酸血症，缓解呼吸肌疲劳。
缺点：① 缺乏对气道的控制；② 通气压力有限；③ 气道通路难以密闭（漏气、胃胀气）；④ 呼吸道湿化和引流不够充分，口咽干燥，排痰障碍；⑤ 缺乏完整的监测装置；⑥ 有误吸的风险；⑦ 呼吸面罩还可导致面部压伤、恐惧（幽闭症）等。
2）IMV
对于严重心衰合并意识障碍、呼吸不规则、多器官功能损害、气道分泌物增多、排痰障碍、全身状态较差、疲乏明显、有较大呕吐反吸可能性、低氧血症及二氧化碳潴留危及生命（PaO2 ≤ 45 mmHg，PaCO2 ≥ 70 mmHg）的患者，应尽早建立人工气道，进行有创机械通气。
二、指南推荐
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018：① 鼻导管吸氧：低氧流量（1～2 L/min）开始，若无 CO2 潴留，可采用高流量给氧（6～8 L/min）；② 面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。
无创正压通气急诊临床实践专家共识（2018）：NIPPV 应用于急性心源性肺水肿患者，能够缓解呼吸困难，提高氧合，降低气管插管率及病死率（I 级证据，强推荐）。
成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识（2019）：HFNC 对急性心源性呼吸衰竭能在一定程度上改善氧合（证据等级 Ⅲ），但不能改变预后（证据等级Ⅱ）。
但近年来越来越多的研究显示对于急性心力衰竭的患者，其与 NPPV 通气在改善患者症状方面无明显差异，可用于急性心力衰竭期间的氧疗及有创机械通气撤机后的序贯治疗。
NIPPV 应用于急性心源性肺水肿患者，能够缓解呼吸困难，提高氧合，降低气管插管率及病死率（I 级证据，强推荐）。
2016 年 ESC 急慢性心力衰竭诊断和治疗指南：对于呼吸窘迫（呼吸频率 ＞ 25 次/min，SpO2 < 90%）的患者，应尽早启动无创正压通气（CPAP、BiPAP），以减少呼吸窘迫，降低机械气管插管率（II，B）。
如果出现呼吸衰竭，低氧血症（PaO2 < 60 mmHg）、高碳酸血症（PaCO2 > 50 mmHg）和酸中毒（pH < 7.35），NIPPV 不能缓解，建议气管插管（I，C）。
3 总结
急性心力衰竭患者选择合适的氧疗方式，及时改善缺氧，为药物治疗争取时间，是减少死亡率，改善预后的重要影响因素。
参考文献：
1. 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组 中国医师协会心力衰竭专业委员会 中华心血管病杂志编辑委员会《中华心血管病杂志》2018 年 46 卷 10 期 760-789 页。
2. 无创正压通气急诊临床实践专家共识 (2018) . 中国医师协会急诊医师分会 中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会 国家卫生健康委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会《中华急诊医学杂志》2019 年 28 卷 1 期 14-24 页。
3. 急诊氧气治疗专家共识. 急诊氧气治疗专家共识组 《中华急诊医学杂志》2018 年 27 卷 4 期 355-360 页。
4. 急性冠脉综合征和心力衰竭中的合理氧疗. 曲川 郭焱 杨波 《临床内科杂志》2019 年 36 卷 1 期 7-9 页。
5. 成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识. 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会 《中华结核和呼吸杂志》2019 年 42 卷 2 期 83-91 页。
6. The 2012 Canadian Cardiovascular Society heart failure management guidelines update: focus on acute and chronic heart failure.Can J Cardiol.
7. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.European Journal of Heart Failure (2016)18, 891-975.
