病例详情
58 岁女性，每年体检，2 年前诊断高血压前期和肥胖，建议低盐、低胆固醇饮食，进行体育锻炼、减轻体重。
严格控制钠盐摄入，规律锻炼且体重减轻 20 磅。
近 5 个月感疲劳，自认为与年龄大有关。否认胸痛、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心悸或轻度头痛等。
吸烟 20 年，1 包/天，45 岁时戒烟。每周末喝一杯红酒。其母 60 岁时诊断冠心病、主动脉狭窄，舅舅 47 岁时患心肌梗死且植入支架治疗。
体格检查，精神可，超重。BMI 28 kg/m²，血压 146/91 mmHg（右臂，坐位）、150/94 mmHg（左臂，坐位），测血压时保持同一种姿势。脉率 73 次/分，律齐。
眼底检查提示动静脉局部缩窄。心脏检查示心脏向左偏移、心尖部搏动有力。听诊闻及 S4，未闻及心脏杂音。肺及腹部检查均正常。四肢温暖，未见苍白、出血点，无畸形、无水肿。
思考：
• 下一步评估的最佳步骤是什么？
• 最好的初始治疗是什么？
一、下一步评估的最佳步骤：
58 岁女性，高血压，定期随访，2 年前诊断高血压前期和肥胖，一直努力减轻体重、控制钠盐摄入。近 5 个月感疲劳，否认心绞痛及活动相关的心衰症状，否认吸烟，偶饮酒。
然而，她有两个冠心病的主要危险因素：超重和高血压（140～150/90～100 mmHg）。此外，眼科检查提示高血压相关的视网膜病变。心尖搏动有力、持续、心脏向左移位、听诊闻及 S4 心音均提示左心室肥厚表现。
进一步检查：血生化、尿常规、全血细胞计数、12 导联心电图。
其他检验包括血钙、尿酸、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、糖化血红蛋白 A1c 百分比、促甲状腺激素（TSH）、肌酐清除率、尿微量白蛋白、24 小时尿蛋白及心脏彩超评估左心室肥厚程度。
二、初始治疗：
治疗高血压是为减少高血压进展、心衰、中风及慢性肾功能不全的发生。除了药物治疗，减轻体重、体育锻炼和合理饮食也是降低血压所必须的。
初始用药应从小剂量开始，然后根据患者年龄、对药物的反应及药物需求逐渐加量。
对该患者进行评估，血压大于 140/90 mmHg，为高血压病 1 级，有靶器官损害，需一种药物治疗，根据目前指南，选用氢氯噻嗪类利尿剂。
图片来源：《心血管病例精粹解析》
三、注意事项：
一位 58 岁、高血压前期的女性，其相关检查均符合高血压靶器官损害表现：高血压视网膜病变及左心室肥厚。考虑其为原发性高血压，但仍需排除继发性高血压可能。
1. 患者需考虑继发性高血压的情况
① 高血压发病年龄 < 30 岁或 > 55 岁；
② 原来血压控制良好，突发血压难以控制；
③ 突发高血压或血压进行性升高；
④ 异常的动脉杂音，临床表现提示双侧肾动脉狭窄。
2. 继发性高血压的常见原因
图片来源：《心血管病例精粹解析》
① 慢性肾脏病
继发性高血压最常见的病因是慢性肾功能不全，而与高血压相关的最常见的肾脏疾病是多囊肾、高血压性肾硬化、肾血管疾病和慢性肾小球肾炎。
肾动脉狭窄是动脉粥样硬化斑块引起梗阻所致。此类患者可能在 55 岁后突发高血压，且血压水平较高，呈进行性进展，为难治性高血压，伴肺水肿及腹部杂音。
对于年轻患者（30 岁以下），其肾动脉狭窄可能与肌纤维性发育不良有关，这些通常根据临床表现及相关辅助检查可诊断。
例如，肾脏彩超可依据肾实质的大小和回声情况诊断多囊肾和慢性肾脏疾病；对怀疑肾血管性高血压的患者，可行 ACEI 增强的放射性肾核素扫描、多普勒彩超和核磁血管造影（MRA），一旦发现血流受限情况即可诊断，外科手术和介入治疗均可考虑。
② 内分泌疾病
患者伴发不明原因的难治性高血压时应考虑嗜铬细胞瘤，其还可能有头痛、出汗、面色苍白等。此外，这类患者还可能有直立性高血压。
大约 25% 的嗜铬细胞瘤都有家族史，因此，询问家族史至关重要。
此类疾病可通过检测血液或尿液中游离的去甲肾上腺素或甲氧基肾上腺素水平而诊断。
高血压患者伴有最近体重下降、交感神经兴奋、焦虑、心悸、腹泻、汗多、肌无力等应考虑甲状腺功能亢进症。
库欣综合征和其他引起糖皮质激素增高的疾病，包括长期类固醇治疗，均可引起血压升高。
常见症状包括肌无力、疲劳、易压伤、皮薄、肌肉萎缩、向心性肥胖、紫纹、满月脸、水牛背、痤疮及相关精神症状包括焦虑、抑郁、易怒和头痛。
其可通过询问家族史和地塞米松抑制试验诊断。
③ 其他
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征也是继发性高血压常见的原因。虽然其明确病因未知，但肥胖（尤其是内脏性或中心性肥胖）为其病因之一。解剖学上上呼吸道狭窄或粗颈也是危险因素。
反复呼吸道阻塞造成低通气可使患者从梦中惊醒，血氧饱和度下降，激活交感神经系统。长此以往，可使血管重构、血压升高、肺动脉增高。
常见的症状包括不能解释的白天嗜睡、睡眠差及打鼾，还可能有注意力难集中和情绪波动大。
询问患者伴侣其睡眠情况是诊断的关键，此外，通常可通过睡眠呼吸监测仪诊断此疾病。
年轻患者有难以控制的高血压还应考虑大动脉狭窄可能性。
对于大动脉狭窄的成年人，通常症状较轻微或无特异症状。临床症状包括鼻出血、头痛、四肢凉、下肢无力或跛行。心脏听诊可于胸骨左缘闻及收缩期杂音，并放射至狭窄前后部位的肩胛内。
此类疾病可表现为血压很高，或伴有股动脉脉搏延迟或消失。可通过经胸超声或 CT 血管造影（CTA）诊断。
小结
非同日两次测量血压均是收缩压高于 140 mmHg 或舒张压高于 90 mmHg 可诊断高血压。
• 高血压评估，除了终末器官评估，还需评估其他心血管风险。
• 几乎所有高血压均为原发性高血压，然而，根据临床情况，也需要评估继发性原因。
• 继发性高血压最常见的原因是慢性肾脏病和血管性疾病，除了药物治疗，改变生活方式，如饮食、锻炼和控制体重均可降低血压、减低心血管事件的发病率和死亡率，除非有其他并发症，噻嗪类利尿剂应作为无其他并发症的高血压患者的一线用药。
