2021 年 4 月，中华医学会糖尿病学分会（CDS）组织编写的《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》（简称 2020 版指南）在《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》发布。距离 2017 版 CDS 指南（简称 2017 版指南）至今，已暌违 3 年。2020 版指南博采众长，汇集国内最新研究证据，结合我国国情和临床实际，在 2017 版指南基础上进行了多方面的修订和更新。
在 2020 版指南中，糖化血红蛋白（HbA1c）纳入诊断标准，这与之前的诊断标准有哪些区别？
糖尿病长期管理任重道远，新指南提出了哪些建议？
同时糖尿病的并发症，如神经病变、糖尿病肾病等危害巨大，在新的指南上有没有诊疗上的变化？
更新一：流行病学
糖尿病患病率增加，知晓率、治疗率和控制率改善[1,2]
2017 版指南指出，我国成人糖尿病患病率为 10.4%。2020 版指南在这个数据上有更新，引用在我国 31 个省市进行的最新流行病学研究的结果显示，目前我国成人糖尿病患病率为 11.2%。
同时，2020 版指南加入了目前我国糖尿病知晓率、治疗率和控制率数据。知晓率、治疗率、控制率分别为 36.5%、32.2%、49.2%，都较前有所改善，但仍处于较低水平，尤其在农村更为明显。
更新二：诊断标准
将 HbA1c 纳入糖尿病诊断标准[1,2]
2017 版指南的糖尿病诊断标准是沿用 WHO（1999 年）的标准。而 2020 版指南则是在之前的基础上将糖化血红蛋白（HbA1c）纳入诊断标准（表 1）。
表 1 2017 VS 2020 版指南糖尿病诊断标准
更新三：血糖控制目标及监测
趋于精准、纳入葡萄糖目标范围内时间（TIR）[1]
➣1、个体化 HbA1c 目标设定趋于「精准」[1]
血糖控制目标的个体化是近年来国内外指南一致的主张。2020 版将 HbA1c 个体化目标设定的影响因素分为两个大类：
1） 不可变因素：年龄、病程、预期寿命、合并症、并发症、对低血糖等不良反应的耐受性；
2） 可变因素：患者主观意愿、资源及支持系统、是否使用增加低血糖风险的药物。
共九个小类，并提供了相应的调整建议（图 1）：
图 1 成人 T2DM 患者个体化 HbA1c 控制目标设定的主要影响因素
➣ 2、血糖监测纳入第四个维度 TIR[1]
TIR 已经成为评估血糖控制的第四个维度。血糖管理方面除了关注空腹血糖、餐后血糖和 HbA1c，反映血糖波动的 TIR 逐渐受到关注。
2020 版指南建议 T2DM 患者的 TIR 控制目标为 > 70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
更新四：治疗路径
根据心肾疾病选择降糖药物[1]
2020 版指南对「T2DM 治疗路径」进行了更新。其中，生活方式干预和二甲双胍一线治疗地位并未改变，但在二线治疗药物推荐方面有了较大调整：
对于「合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或有高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）的患者」二联药物建议选择钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT-2i）或胰高血糖素样肽 -1 受体激动剂（GLP-1RA）（图 2），与国外指南保持一致[3]。
图 2 T2DM 患者高血糖治疗的简易路径
更新五：危险因素
关注戒烟和体重管理[1]
超重和肥胖都是导致 T2DM 发病的重要危险因素。
➣ 1、2020 版指南丰富了「戒烟」章节的内容，并新添章节「T2DM 患者的体重管理」：
建议所有的糖尿病患者不要吸烟及使用其他烟草类产品及电子烟，并尽量减少二手烟暴露。对于吸烟和使用电子烟的糖尿病患者，应将戒烟咨询及其他形式的治疗纳入常规的糖尿病诊疗和护理之中。
➣ 2、2020 版指南专门开辟章节，明确提出了体重管理的目标和手段：
1）超重和肥胖的成人 T2DM 患者的管理目标为减轻体重的 5%～10%。
2）超重和肥胖的成人 T2DM 患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。
3）肥胖的成人 T2DM 患者尽量通过生活方式及药物治疗，若血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。
更新六：低血糖
新增分级标准[1,2]
1）I 级低血糖：血糖 ＜ 3.9 mmol/L且 ≥ 3.0 mmol/L；
2）II 级低血糖：血糖 ＜ 3.0 mmol/L；
3）III 级低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和/或躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。
更新七：并发症管理
诊治糖尿病神经病变的变与不变[1,2]
在心血管疾病及危险因素管理、糖尿病神经病变、糖尿病肾病及胰岛素强化治疗章节部分也作了更新。
「心血管疾病及危险因素管理」章节，新增了年龄 > 70 岁或 < 50 岁的人群，建议目前证据尚不足以作出使用阿司匹林进行一级预防推荐。「糖尿病肾病」章节新增了不同病情进展的 CKD 患者，建议设定个体化的复诊时间。而「胰岛素强化治疗」章节进一步明确了胰岛素强化治疗的适合人群。作为糖尿病并发症的早期预警，下面我们来详细了解一下糖尿病神经病变的变与不变。
➣ 1、诊治糖尿病神经病变的变化：
2020 版指南在糖尿病神经病变的分型方面更清晰明确，其分型包括：
1）弥漫性神经病变：如远端对称性多发性神经病变和自主神经病变；
2）单神经病变：可累及单颅神经或周围神经；
3）神经根神经丛病变。
在治疗方面，2020 版指南首次推荐普瑞巴林、加巴喷丁或度洛西汀作为初始治疗糖尿病痛性神经病变的药物，同时指出米多君和屈昔多巴可用于自主神经病变体位性低血压的治疗。
此外，在患者仰卧位血压较高时，还建议可考虑在睡前使用短效降压药（如卡托普利、可乐定等）。
➣ 2、诊治糖尿病神经病变的不变：
糖尿病可引起多元醇通路过度激活，高血糖时葡萄糖经多元醇通路中的醛糖还原酶催化生成山梨醇，山梨醇再经山梨醇脱氢酶催化生成果糖——不能被利用的山梨醇和果糖在神经细胞内形成高渗透压，导致细胞肿胀、变性甚至坏死，引起糖尿病神经病变[4]。
图片来源：扬子江药业集团
醛糖还原酶抑制剂依帕司他通过作用于醛糖还原酶而抑制多元醇通路，是针对神经病变的发病机制的治疗，受到 2020 与 2017 版指南的一致推荐。
同时还有研究证实，依帕司他对糖尿病神经病变有改善症状和延缓进展的疗效，联合其它神经修复药物或抗氧化应激药物的疗效更显著[5]。
总结
总的来看，2020 版指南在糖尿病诊断、血糖控制目标、降糖路径、危险因素管理、并发症诊治等多个方面进行了更新，对于临床实践的指导更具有科学性、实用性。对于心血管疾病及危险因素管理、糖尿病神经病变、糖尿病肾病等并发症有了更明确的分型和治疗建议，更加方便糖尿病临床诊疗参考使用。
内容策划：余慧娟
内容审核：支锦程
题图来源：站酷海洛
参考文献：
[1]. 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315-408.
[2]. 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南（2017版）. 中华糖尿病杂志. 2018;10(1): 4-67.
[3]. American Diabetes Association. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care, 2021, 44(Suppl 1):S111-S124.
[4]. 杨秀颖. 2型糖尿病周围神经病变机制研究进展. 中国药理学通报, 2016, 32(5):598-602.
[5]. 中华医学会糖尿病学分会, 中华医学会感染病学分会. 中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅰ). 中华糖尿病杂志, 2019, 011(002):92-108.
