肥胖是育龄妇女最常见的疾病。
尽管女性肥胖是一种非常普遍的情况，但是由于缺乏具体的循证治疗方案，其与妊娠相关的影响往往没有被认识到或被忽视。
肥胖不仅增加妊娠的多种风险，而且对产妇及新生儿均有许多长远的不利影响。因此，了解妊娠期肥胖的管理至关重要，并且管理应该从怀孕前开始，一直持续至产后。
为给计划怀孕的育龄妇女提供一种综合的肥胖管理方法，美国妇产科医师协会（ACOG）于 2021 年 6 月发布了新的《妊娠期肥胖》（No.230）指南，以替代之前的 2015 年版本（No.156）。
1背景
通常根据体重指数（BMI）对肥胖进行分类。BMI 是指体重（公斤）除以身高（米）的平方（kg/m²）。
世界卫生组织（WHO）将 BMI 分为六大类。
表 1. WHO 的体重指数（BMI）分类
肥胖对妊娠的影响是多方面的：
肥胖不仅会增加妊娠丢失（自然流产、复发性流产）的风险，而且也会增加神经管畸形、脑积水以及胎儿畸形的风险。
肥胖妇女的后代中某些先天异常的风险有所增加。
肥胖孕妇发生剖宫产、分娩失败、子宫内膜炎、伤口裂开以及静脉血栓栓塞的风险增加。
妊娠期间肥胖相关的并发症与这些妇女未来的代谢功能障碍有关。
孕前肥胖与提前终止母乳喂养、产后贫血及抑郁有关。
肥胖孕妇的胎儿出现巨大儿和发育不良的风险增加。
肥胖女性后代的长期风险增加，如代谢综合征和儿童肥胖症。
表 2. 体重指数为 20、25 和 30 时每万次妊娠的绝对风险
此外，需要注意的是，门诊和住院时都需要注意肥胖孕妇的额外需求，以减少不必要的创伤及并发症。如分娩时应该有能够支撑肥胖孕妇的产床，并配有合适的监测设备。
2临床考虑及建议
肥胖症的最佳控制时期是在怀孕前。通过手术或非手术方法在孕前减肥已被证实是改善医学合并症最有效的干预措施。
孕期体重增加的建议旨在优化孕妇及婴儿的结局。
肥胖孕妇出现胎儿先天性结构异常的风险增加，但随着孕妇 BMI 的增加，超声对先天异常的检出率显著降低。
肥胖症的女性患有代谢综合征的风险增加。妊娠期胰岛素抵抗的增加可能导致先前处于亚临床状态的心脏代谢功能障碍加重，从而表现为先兆子痫、妊娠期糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停，而这些并发症与不良妊娠结局有关。
妊娠期肥胖与早期妊娠丢失和死产的风险增加有关，因此孕期需加强胎儿监测。
肥胖女性剖宫产的风险更高，且给麻醉管理带来了挑战，以及增加了复杂和紧急剖宫产的风险。
尽管存在技术上的难度，但是仍推荐使用硬膜外麻醉或腰麻减轻肥胖女性分娩的疼痛。
对于行剖宫产的肥胖女性，可以考虑在术前使用更高剂量的预防性抗生素。
由于纵切口的并发症发生率更高，因此对于 II 度和 III 度肥胖的孕妇，建议剖宫产时采用横切口。
肥胖是静脉血栓栓塞的危险因素。
肥胖妇女两次怀孕之间的体重减轻已被证明可以降低出生大于胎龄儿的风险，而孕期体重增加与出生大于胎龄儿的风险增加有关。
表 3. 基于孕前 BMI 对孕期体重增加总数和比率的建议
注：1 磅 = 0.45359 千克
3总的建议
基于良好或一致的科学证据的建议（A 级）:
在第 1 次产前检查时就应该计算 BMI，并根据美国国家医学院（IOM）关于妊娠期体重增加的建议（表 3 ），给予饮食和运动方面的咨询。
皮下引流会增加产后剖宫产伤口并发症的风险，不应常规使用。
临床医生应鼓励以改善饮食和锻炼为重点的行为干预，因为事实证明，与仅注重锻炼的方案相比，其可改善结局。
基于有限或不一致的科学证据的建议（B 级）：
① 由于肥胖妇女即使在怀孕前进行少许的减肥也可能改善妊娠结局，因此应该鼓励在怀孕前进行减肥。
② 肥胖妇女在实施剖宫产前应允许有个更长的第一产程。
③ 建议在剖宫产前使用机械性血栓预防，如果可能，剖宫产后也应继续使用。
④ 对于 III 度肥胖的剖宫产后妇女，预防静脉血栓栓塞的药物剂量应基于体重，而不是基于 BMI 进行分层管理。
⑤ 应为所有肥胖妇女提供并转诊进行行为咨询干预，重点是改善健康饮食和锻炼，以便在再次怀孕前实现更健康的体重。
主要基于共识和专家的建议（C 级）：
应告知肥胖妇女超声在识别结构性异常方面的局限性。
应基于危险因素，包括母亲 BMI≥30、已知的糖代谢受损，或既往妊娠期糖尿病，在妊娠早期进行糖耐量异常的筛查（妊娠期糖尿病或显性糖尿病）。
对于孕前 BMI 为 35.0-39.9 的孕妇，应从孕 37 周开始进行每周 1 次的胎儿监护。对于孕前 BMI ≥40 的孕妇，应从孕 34 周开始进行每周 1 次的胎儿监护。
患有阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的肥胖孕妇应考虑进行麻醉服务咨询，因为她们有更高的低氧血症、高碳酸血症和猝死风险。
综上所述，肥胖不仅严重地影响着女性健康，而且给妊娠也带来了很大的风险。肥胖对妊娠的影响不仅涉及孕妇及胎儿，而且在产前、产中及产后均有深远的影响。妊娠期肥胖的管理最好应从怀孕前开始，妊娠期体重的管理需要多学科的协作。
策划：mango
题图：站酷海洛
投稿及合作：lijing1@dxy.cn
参考文献
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