黄体功能不全（LPD）最早于 1949 年提出，一般是指黄体期长度 ≤10 天。LPD 不仅与某些疾病相关，而且还与女性正常月经和生育有关。
尽管孕酮在胚胎的着床和早期发育过程中十分重要，但是 LPD 还没有被证明是导致不孕或反复妊娠丢失的独立因素。LPD 的诊断标准及治疗价值目前也仍存在争议。
为规范和指导 LDP 的诊断及治疗，美国生殖医学会（ASRM）于 2021 年 6 月发布了新的《黄体功能不全的诊断和治疗》指南，以替代之前的 2015 年版本。
黄体的正常生理功能及特点
在没有药物辅助的周期中，黄体分泌的孕酮对于妊娠的建立和维持是必不可少的，直到胎盘能够分泌足够的孕酮。
典型的黄体期长度是相对固定的，约 12-14 天，但也可能为 11-17 天。
非妊娠周期中，孕酮水平在排卵后 6-8 天达到峰值。
孕酮在黄体生成素（LH）的控制下呈脉冲式分泌。
根据 LH 的脉冲式分泌，黄体产生的孕酮也是呈波动性的；在黄体中期至黄体晚期，孕酮的脉冲式分泌更为明显，孕酮水平可能在 90 分钟内上下波动 8 倍。
子宫内膜的反应是卵泡期雌激素和黄体期雌激素和孕激素的反映。反过来，这些激素的产生和分泌取决于卵泡期卵泡的发育、排卵和黄体期黄体的功能。
一旦发生胚胎着床，黄体孕酮的分泌将依赖于升高的人绒毛膜促性腺激素（hCG）。
hCG 未能升高将直接导致黄体萎缩和孕酮下降。
LPD 的定义及潜在临床价值
传统上，临床上将黄体期 ≤10 天定义为 LPD，但随后也有定义为 ≤11 天和 ≤9 天。
由于正常宫内妊娠的维持需要卵巢分泌的孕酮，因此，有理由相信卵巢功能不全可导致不孕或妊娠失败。但是，尚不清楚黄体功能异常是否是自然周期中植入失败或早期妊娠丢失的独立原因。
影响促性腺激素释放激素和 LH 脉冲式分泌的疾病均可导致 LDP，如下丘脑闭经、进食障碍、过度运动、体重显著减轻、压力、肥胖、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、衰老、甲状腺功能障碍、高催乳素血症、卵巢刺激和辅助生殖技术等。
LPD 的诊断
已有不少关于 LPD 的诊断方法，但是至今没有一种可以准确的鉴别出不孕妇女。
根据侵袭性的高低，常见的 LPD 诊断方法有：基于月经周期长度的黄体期缩短；基于基础体温（BBT）图或尿液 LH 峰值检测试剂盒的黄体期缩短；单次或多次血清孕酮水平的测量；以及子宫内膜活检。
基于 BBT 或尿 LH 峰检测，可以监测黄体期长度。但是黄体期长度缩短是比较常见的，且与 12 个月内生育力下降无关。尽管目前有多种报道的异常黄体期长度，但是利用黄体期＜10 天诊断 LPD 是合理的。
孕酮是呈脉冲式分泌的，因此黄体期单次孕酮测量的价值十分有限。尽管有研究认为可以利用多次的孕酮测量诊断 LPD，但是其确切的价值尚未被充分证实，而且临床可行性差。
联合月经周期长度和黄体中期孕酮检测的诊断价值尚需进一步的研究证实，是 LPD 未来的一种临床评估方法。
尽管长期以来，子宫内膜活检证实的子宫内膜成熟异常被视为是诊断 LPD 的金标准，但是实际上子宫内膜活检既不能准确的诊断 LPD，也不能有效的鉴别出不孕妇女。
总之，目前还没有一种可重复和临床实用的标准来诊断 LPD，并鉴别出不孕妇女。黄体期孕酮检测、子宫内膜活检和其他诊断方法的价值还没有被完全确定，也没有哪一种方法可以被认为是金标准。
LPD 的治疗
▲ 由于缺乏明确的 LPD 诊断标准，而且大多数检测结果在生育和不育妇女之间存在重叠，因此缺乏高质量的 LPD 治疗数据。
▲ 治疗 LPD 的首要方法是纠正潜在的相关疾病，如下丘脑或甲状腺功能障碍、高泌乳素血症。
▲ 如果没有发现潜在的疾病异常，那么治疗就是经验性的，一般不予推荐。经验性治疗包括补充孕酮、孕酮加雌激素、hCG，或使用枸橼酸氯胶囊或促性腺激素刺激卵巢。
▲ 然而，没有证据表明，诱发排卵可以治疗 LDP。补充孕酮治疗复发性流产的数据也相互矛盾，不一定能反映出 LPD 患者的情况。
总结及结论
总结
① LPD 是一个临床诊断，是指黄体期 ≤10 天。
② 黄体功能异常可能是多种疾病的结果。
③ 真正孤立的 LPD 是指没有可识别的疾病，但是某些潜在的病理性异常对正常 LH 对黄体的支持产生了负面影响。
④ 在临床中，没有可靠的 LPD 诊断试验，也没有哪个诊断方法可以准确的鉴别出不孕女性。
⑤ 子宫内膜活检仅能准确的区分出黄体的早中晚期，而不能鉴别出不孕妇女。
⑥ 没有哪种 LPD 的治疗方法被证实可提高自然、无刺激周期的妊娠率。
结论
❶ 对于因潜在疾病而怀疑黄体功能异常的不孕妇女，应对其进行评估，并对相关疾病进行适当的治疗。
❷ 不推荐用子宫内膜活检来确定子宫内膜的组织学期别。
❸ 还需要更多的研究来确定检测方式，如联合检测（即联合黄体期孕酮测量和黄体期长度 <10 天诊断 LPD）是否能鉴别出生殖结局较差的那群患者，如果可以的话，治疗是否能够改善结局。
综上所述，尽管 LPD 已被认为是导致不孕和早期妊娠丢失的原因已有 70 余年，但是对 LPD 的诊断标准和治疗方法仍缺乏高质量的研究。
除了因病理因素所导致的 LH 脉冲式分泌被抑制外，关于 LPD 定义、诊断和临床意义仍存在争议。现有的有限证据不支持 LPD 是一种导致不孕或早期妊娠丢失的疾病，或者其治疗可以改善临床结局。
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投稿及合作：lijing1@dxy.cn
参考文献
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