患者男性，61 岁，因间断腹痛 3 年入院。
自 2018 年开始，患者反复发作急性胰腺炎。2019 年发现糖尿病，当地医院诊断 2 型糖尿病，给予阿卡波糖片治疗，未监测血糖。
图 1：入院初期血糖水平
图 2：肝肾功能
图 3：腹部 CT
问题：患者 2 型糖尿病的诊断是否正确？降糖方案如何调整？
众所周知，糖尿病主要分为 1 型和 2 型，以 2 型糖尿病居多。近些年，另一种糖尿病类型越来越常见，越来越受到关注，即 3C 型糖尿病。
#1
3C 型糖尿病
又称胰源性糖尿病，最常继发于慢性胰腺炎（CP）。
酗酒是 CP 主要的致病因素之一，遗传、高脂血症、高钙血症、胰腺先天性解剖异常、胰腺外伤或手术、自身免疫性疾病等也可导致 CP。此外，约 1/3 的复发性急性胰腺炎患者会演变为 CP。
CP 除表现为腹痛外，其胰腺外分泌功能不全可出现体重减轻、营养不良、脂肪泻等，而内分泌功能不全则引起 3C 型糖尿病（T3cDM）。
糖尿病在 CP 的自然病程中占到 25% ～ 80%。T3cDM 的发病率常被低估，我国尚缺乏可靠的流行病学调查，国外研究显示，T3cDM 占所有糖尿病患者的 4% ~ 5%。
#2
诊断及鉴别诊断
目前唯一的 T3cDM 诊断标准是 2013 年由 Ewald 和 Hardt 提出的，即在满足 WHO 糖尿病诊断标准基础上满足如下标准：
主要标准（必须符合）：存在胰腺外分泌功能不全（通过单克隆粪弹力蛋白酶-1 测试或直接功能测试）；胰腺影像学（内镜超声、MRI、CT 提示胰腺组织改变）；排除 1 型糖尿病相关的自身免疫标记。
次要标准：胰多肽、肠促胰素分泌受损，无过度胰岛素抵抗，β 细胞功能受损，脂溶性维生素 ADEK 浓度降低。
但此标准，尚存在很多争议。
注意：50% 的 T3cDM 被错误归类为 2 型糖尿病。
对于 CP 患者应常规检查血糖及糖化血红蛋白，口服糖耐量联合胰岛素 / C 肽释放试验也助于鉴别 3C 和 2 型糖尿病。对于新发糖尿病伴胃肠道症状明显者，需警惕 T3cDM，应进一步检查。
#3
临床特点
患者胰腺内外分泌功能受损，其对高血糖及低血糖耐受性均明显下降，血糖波动大，难控制，易发生致死性低血糖及糖尿病血管神经病变等并发症。
CP 患者新发糖尿病可能是胰腺癌的早期预测因子之一。糖尿病和 CP 均增加胰腺癌的风险，而 CP 继发 T3cDM 发生胰腺癌的比例更高，需定期筛查。
#4
治疗
(1). 生活方式干预：戒烟酒、适当运动、高热量均衡饮食保证充足营养等。对于各种营养素每日推荐为标准摄入量的 1.2 ～ 1.5 倍。每年监测 1 次维生素及微量元素水平，按需补充。
(2). 药物治疗：二甲双胍及胰岛素作为推荐用药。
T3cDM 早期，特别是血糖轻度升高（糖化血红蛋白 < 8%）时，可应用二甲双胍治疗，研究显示二甲双胍还可降低胰腺癌的发生率，但对于存在脂肪泻、体重降低的患者，二甲双胍慎用。
对于糖化血红蛋白 > 9%、空腹血糖 ＞ 200 mg/dL、体重减轻、酮症酸中毒史和 CP 急性发作、其他情况不能控制的高血糖应给予胰岛素治疗，但应密切监测血糖预防低血糖。
(3). 其他治疗：适当补充胰酶制剂不仅可以改善消化道症状，防止进一步出现营养不良。止痛治疗可缓解 CP 患者的腹痛。补充 VD 预防骨质疏松。
#5
病例追踪
患者入院后查 1 型糖尿病相关的自身抗体阴性，给予胰岛素降糖及对症支持治疗，血糖控制满意、症状缓解后，要求回当地医院继续治疗。
建议完善胰腺外分泌功能监测，未查。
尽管患者未完善相关化验检查，无法确诊，但结合病史及已有化验检查，仍考虑 3c 型糖尿病可能性大。
正如此患者一样，临床上很多 3c 型糖尿病可能被当做 2 型糖尿病处理，其发病率及诊断率常被低估，应引起临床上更多的认识和注意。
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策划 | 琦敏
投稿 | meiqimin@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
文中图片均由作者整理提供
参考文献
[1]中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会. 慢性胰腺炎诊治指南（2018，广州）. 中华消化内镜杂志 2018 年 11 月第 35 卷第 11 期 814-822.
[2]王璐 惠晓丽 许静 崔巍.3c 型糖尿病研究进展. 中华糖尿病杂志 2019 年 7 月第 11 卷第 7 期 493-496.
[3]周岩 曹宏伟 姬秋和.3C 型糖尿病也是糖尿病的一个重要分型. 中华内科杂志 2021 年 1 月第 60 卷第 1 期 9-12.
[4]潘云 苏松 胡良皞 徐茂锦. 慢性胰腺炎相关性 3c 型糖尿病临床特征及诊断和治疗进展.《中华胰腺病杂志》2018 年 18 卷 2 期 142-144.
