患者，女，18 岁，因恶心、呕吐 、乏力 3d，以「休克原因待查」收入院。3d 来患者无明显诱因感腹胀、恶心、呕吐胃内容物 10 余次，疲乏不适，无腹痛、腹泻，无畏寒发热。
查体：P 120次／分，BP 60／30 mm Hg，R 18次／分，体温不升，双肺呼吸音清，HR 120次／分，腹平软，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，肠鸣音存在，无压痛及反跳痛。
实验室检查：WBC 12.1×10^9／L，N 73％，L 26％，PLT 136×10^9／L，Cr 53 nmoL／L，GLU 4.8 mmol／L ，未查血尿淀粉酶及 B 超、CT 等，入院后给抗感染、纠正休克等抢救，患者休克始终难以逆转，后并发室心动过速，心室颤动于 4h 后死亡。
本病例曾引起一次不小的医疗纠纷，经尸检发现胰腺病理改变严重，头、体、尾部发黑变硬；泡及脂肪坏死；血管出血坏死；横结肠系膜、大网膜、见皂化斑。肝，十二指肠韧带系广泛水肿，胆囊肿大明显，死亡诊断为急性坏死性胰腺炎。
急性胰腺炎（AP）是临床常见的急腹症之一，以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热及血、尿、淀粉酶升高为特点，无痛性急性胰腺炎（PAP）较为少见，其中以老年人及合并糖尿病患者比例较高，本病例为年轻女性，极为罕见。
本病例误诊原因还是对本病认识不足，检查手段较少，未及时行 B 超、CT、血、尿淀粉酶及脂肪酶等检查。
急性胰腺炎为何发病而无腹痛？
结合既往文献资料，分析急性胰腺炎发病而无腹痛的原因可能有以下几点：
1、胰腺位于腹膜后，位置较深，其前方有胃、横结肠和大网膜，故有些患者在胰腺病变早期，腹前壁体征往往不明显。
2、有些年老体弱患者疼痛阈值升高，反应性和感受能力均下降。
3、糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖的部分患者以意识改变为首发症状，使临床医师易漏诊。
4、胰腺炎症仅局限于胰腺本身，腹痛可能不明显。
5、乙醇能选择性损伤胰腺微循环的结构和功能，导致胰腺发生缺血性病变，发作时疼痛症状可能不明显。
6、部分高脂血症性胰腺炎的临床症状相对较轻，腹痛有时易被其他症状掩盖。
7、以胰性脑病为首发症状的 AP 患者可缺乏腹痛主诉。
8、AP 引起休克的患者常无腹痛主诉。
临床警示
总之，在临床工作中对无明显诱因的恶心、呕吐、腹胀或伴有虚弱、乏力的患者，特别是中老年患者，应积极检查血尿淀粉酶、B 超及腹部 CT 等，甚至适时复查。
其次高脂血症所致胰腺炎呈逐年上升趋势，引起高脂血症的主要因素有乙醇、口服避孕药、妊娠、长期应用雌激素等，当酒精过量或有相关服药史的女性出现无特异性腹部及全身症状时，也应积极排除胰腺炎的可能。
另外，急诊时就出现神志异常、精神改变、低血压、外周循环衰竭等休克表现的患者，不可忽略重症胰腺炎的可能。
完善临床检查，血淀粉酶及脂肪酶检测非常必要，CT 或 MRI 对 PAP 诊断极为重要。PAP 患者相对于有腹痛的患者病情更为严重，但通过早期诊断及合理治疗，是可以达到满意的治疗效果。
排版 | 鹤儿
题图 | 站酷海洛
投稿 | heer897@163.com
