药物流产不全，很多患者倾向于继续选择保守治疗。下一步治疗中，什么情况可以继续用药，如何继续用药，也是很多临床医生所纠结的地方。
药物保守治疗适应证：
妊娠物残留时间较短（阴道出血时间 ≤ 14 天）；
B 超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内残留组织直径较小（直径 ≤ 2.5 cm）；血 β-hCG 阳性（水平较低）。
药物保守治疗禁忌证：
① 阴道出血多于平时月经量；
② 存在潜在感染风险需行手术治疗；
③ 心、肝、肾等重要脏器功能损害以及存在药物过敏或禁忌证，尤其是米索前列醇类似物过敏可引起喉头水肿，严重时可引起过敏性休克；
④ 疑似异位妊娠者；
⑤ 不能除外妊娠滋养细胞疾病；
⑥ 不愿接受药物保守治疗的患者；
⑦ 没有随访条件者。妊娠残留组织直径 >2.5 cm，血 β-hCG 水平较高时（多数认为 >400IU）。
具体用药方案
1. 米非司酮
作用机制：是抗孕激素受体拮抗剂，主要作用于子宫蜕膜，竟争性结合孕酮受体，使血管充血水肿，促进滋养细胞变性，使血清 βhCG 水平下降，黄体溶解，蜕膜变性；同时，还可有效促使宫颈软化以及宫缩。
疗效评估：
WHO 发布《流产的医学管理指南》中不建议米非司酮用于不全流产，但国内外均有研究报道，单独应用米非司酮治疗不全流产有效率较单独应用缩宫素或中成药高，且阴道出血时间及月经复潮时间较短；
米非司酮用于终止不全流产及稽留流产治疗效果与清宫术相当，其有效率范围为 61.6～100%。
米非司酮的常用治疗方案：
① 单独应用：短期内大剂量米非司酮（100 mg bid 或 75 mg bid，连续应用 7-10d）治疗不全流产疗效显著，但在治疗期间应密切关注有无不良反应，以免大剂量药物引发中毒；
② 米非司酮联合米索前列醇：小剂量米非司酮 25-50 mg，qd/bid，连续应用 2-3 天，总量不超过 200 mg，联合米索前列醇 600-800 μg 单次口服；
③ 米非司酮联合缩宫素：米非司酮 25 mg，bid 或者米非司酮 50 mg qd+缩宫素 10U qd，连用 3 天，可以较易排出妊娠残留物，减少宫腔感染等并发症的发生；
④ 米非司酮联合雌孕激素：联合雌孕激素（包括与口服避孕药去氧孕烯炔雌醇片、补佳乐和地屈孕酮联合应用）治疗，能够降低并发症发生率，促进子宫内膜修复，缩短月经复潮时间。
当妊娠组织残留时间较长（>15 天），残留组织直径较大（>2.5 cms 或 >2.0 cm），血 β- hCG 水平较高时（>20000U/L 或 >400mU/L）失败的可能性较大，必要时需行清宫治疗。
2. 米索前列醇和卡前列甲酯栓
作用机制：通过促进胶原酶和弹性蛋白酶的释放引起子宫平滑肌的收缩，从而提高子宫张力和内部压力及扩张宫颈，加强宫缩，亦可软化宫颈。同时，可使大量的血小板聚集，增强凝血功能，闭合胎盘剥离面血管，从而降低出血速度及出血量。
疗效评估：有研究显示，米索前列醇治疗不全流产的效果与清宫术相当，治疗有效率为 61.1～100.0%，部分研究认为低于清宫术但因疼痛程度更低、患者更为满意。药物不全流产早期（流产后 10～15d）予米索前列醇治疗效果优于晚期用药（流产后 16～21d）。
治疗方案包括：
① 单剂量或重复剂量的米索前列醇单独应用；单剂量（米索前列醇 400 μg 阴道/舌下或 600 μg 口服）或重复剂量（米索前列醇 400 μg 阴道/舌下，4 h 重复 1 次，共 2 次），两者临床效果相当，但重复剂量容易引起腹泻，推荐单剂量；
② 米索前列醇与缩宫素联合运用（米索前列醇 600 μg 口服单次联合缩宫素 10 U qd 连用 3 天；
③ 米索前列醇与雌孕激素联合应用（与黄体酮序贯+米索前列醇）。
口服剂量一般为 600 μg，偶有 400 μg 或 800 μg。
舌下含服剂量一般为 400 μg，偶有 600 μg。阴道内给药剂量 400～800 μg，一般为单剂量给药。
阴道内用药的优势为避免口服引起的胃肠道反应，用于阴道出血不多者，给药剂量 400-600 μg，一般为单剂量给药。在不全流产早期（药物流产后 10-15 天）给予米索前列醇治疗效果优于晚期用药（药物流产后 16-21 天）。
3. 雌、孕激素
作用机制：大量雌激素可使子宫内膜迅速增值修复，出血停止，残留组织粘连处的子宫内膜增殖，有利于残留组织与宫壁分离。同时，雌激素提高子宫平滑肌对内外源性缩宫素的敏感性，増强子宫平滑肌的收缩，软化机化的残留组织，使其易于剥离，并可使子宫口松弛，易于排出。
孕激素能使增生的子宫内膜分泌化，停药后由于雌孕激素迅速撤退，子宫内膜完整剥脱，剥脱过程中将宫腔内残留组织一并排出，起到药物刮宫的作用。
疗效评估：雌孕激素联合治疗效果优于单用孕激素。激素治疗不全流产有效率高于采用缩宫素、中药方剂、单纯抗感染治疗等方法，且明显减少阴道出血时间、缩短月经复潮时间。对低 hCG 水平患者效果更加显著。研究表明激素治疗有效率 60%～100%。
治疗方案主要包括：
① 单用孕激素治疗（黄体酮 20 mg im qd 连用 3 天/安宫黄体酮 10 mg po qd×10 天/黄体酮胶丸 200 mg po bid × 5 天）;
② 雌孕激素联合应用（口服避孕药去氧孕烯炔雌醇 1 片 qd×21d；补佳乐 2～3 mg po tid×10d 与安宫黄体酮 10 mg po qd×10 天；补佳乐 3-4 mg po qd×21 天与黄体酮胶囊 100 mg po bid 10d 序贯治疗；戊酸雌二醇 1 mg po qd×7-10 天与醋酸甲羟孕酮 10～12 mg po qdx4-7 天序贯治疗）。
不全流产特别是阴道出血少、仅有少量组织残留、血 hCG <200U/Lm 的不全流产的治疗方案。
药物治疗注意事项
❶ 一旦采取保守治疗，需要 2 周内复诊，以便给予相应处理。
❷ 充分告知利弊保守治疗不全流产的疗程长，治疗前应充分告知有大出血、继发感染、失败可能，需密切随访。按患者要求可以随时转为手术治疗。
❸ 知情同意米非司酮用于不全流产治疗属于超剂量超说明书用药，临床使用要签署知情同意书。
❹ 使用米索前列醇或卡前列甲酯栓可能出现严重不良反应，比如喉头水肿、过敏性休克、剧烈腹痛等，建议使用米索前列醇及卡前列甲酯栓时应该注意：①除外过敏体质；②充分知情并签署知情同意书；③留院观察。
❺ 阴道流血情况保守治疗期间除了每周进行超声监测宫腔内残留组织大小和血清 β-hCG 水平外，还需观察阴道出血、腹痛及药物过敏反应等情况，治疗后期注意月经复潮时间及月经量等。
参考文献
1. 中华医学会计划生育学分会. 不全流产保守治疗专家共识 [J]. 中华生殖与避孕杂志, 2019, 39(5):345-348.
2. Medical management of abortion. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee[S]. Geneva: World Health Organization, 2018.
3. 王荣荣, 马琳仪, 侯成祯, 等. 不全流产保守治疗的病例汇总 [J]. 中国计划生育学杂志, 2019, 27(04):6-10.
策划：mango
投稿及合作：lijing1@dxy.cn
本文首发于丁香园旗下专业平台：妇产时间
