ERAS | 加速康复围手术期护理最新指南解读(PART I 术前术中)

2021-08-09 18:26 来源:微信公众号 - dxysurgtoday 作者:普外时间
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国际 ERAS®协会关于细胞减灭术 ± 腹腔热灌注化疗的围手术期护理指南——第一部分:术前及术中管理

01背景

加速康复外科(ERAS)旨在标准化和优化围手术期护理,从而减少患者的围手术期并发症及促进患者的快速康复。
高度依从性的使用 ERAS 路径,已被证明可显著地减少并发症、住院时间和费用。
ERAS 首先在结肠切除术中得到了证实,此后已被应用于多种类型的消化系统和其他大的外科手术,证实具有相似的可重复性益处,并制定了相关的指南。
肿瘤细胞减灭术(CRS)± 腹腔热灌注化疗(HIPEC)已经成为了不同亚型的腹膜表面恶性肿瘤(含卵巢癌)的标准治疗。这些扩大的手术可能会导致过度的组织创伤和随后的炎症,最终导致潜在的危及生命的副作用。
为指导和规范 CRS ± HIPEC 的围手术期护理,国际 ERAS 协会于 2020 年 12 月发布了《肿瘤细胞减灭术(CRS)± 腹腔热灌注化疗(HIPEC)的围手术期护理指南:加速康复外科(ERAS®)协会建议》。
02制定过程

指南制定的核心小组是由 24 名腹膜表面恶性肿瘤外科专家组成的多学科专家小组,分别代表普通外科(12 名)、妇科(6 名)和麻醉(6 名)领域。专家们系统地回顾和总结了 72 个围手术期护理项目的现有证据,并进行了 GRADE 分级。通过标准化的两轮 Delphi 流程就建议强度达成了最终的共识(支持率 ≥ 50% 或>70% 分别为弱或强的建议)。
两轮 Delphi 的反应率均为 100%。证据质量分为高 15 项(21%)、中 26 项(36%)、低 29 项(40%)和极低 2 项。有 71/72 项(98.6%)达成了最终共识,其中 37 个项目为强的建议。
该指南共分为两大部分(表1),第一部分是术前及术中的管理,第二部分为术后管理及特殊考虑。
03术前管理建议

术前阶段管理的考虑包括入院前信息、教育和咨询,术前优化(饮酒、吸烟和贫血),体育锻炼/康复,营养护理(筛查、补充和免疫营养),术前麻醉评估,术后恶心呕吐(PONV),麻醉前用药,术前肠道准备,术前禁食和碳水化合物治疗,共九个方面。具体建议如下:
1)入院前信息、教育和咨询
在 CRS ± HIPEC 之前,应常规进行术前咨询,最好是通过混合型信息教育,以改善生活质量、躯体症状和心理结果。
2)术前优化:饮酒、吸烟和贫血
强化的戒酒方案:对于有大量饮酒风险的 CRS ± HIPEC 患者,应在手术前至少 4 周常规进行强化戒酒计划,包括药物干预 ± 咨询 ± 面谈,以降低手术并发症的风险。
对吸烟者的强化行为干预:对于接受 CRS ± HIPEC 的吸烟者来说,应常规至少在手术前 4 周采用与尼古丁替代相关的强化行为干预,以降低手术并发症的风险。
术前贫血筛查和治疗:应在 CRS ± HIPEC 前至少 4 周常规进行贫血筛查,及时药物治疗(口服/静脉补铁、叶酸/维生素 B12 替代或促红细胞生成素治疗),对严重难治性病例进行术前输血,以减少心脏事件和死亡率。
3)体育锻炼/康复
在拟行 CRS ± HIPEC 的患者中,应常规地指明体育锻炼的康复计划,最好是与其他干预措施(营养或焦虑控制)相结合。
4)营养护理:筛查、补充(口服、肠内、肠外)和免疫营养
术前营养筛查:对于 CRS ± HIPEC 患者,术前应常规使用有效的营养筛查工具和测定血清白蛋白进行营养筛查。
营养/蛋白质补充:对于营养不良或有营养不良风险的患者,应常规补充营养和蛋白质(>1.2 g/kg/d)(口服 > 肠内 > 静脉注射)至少 5 天,严重营养不良者最多可补充 14 天。
口服免疫营养:CRS ± HIPEC 前 5~7 天口服免疫营养可减少术后(感染性)并发症。
5)术前麻醉评估
心脏风险和功能评估:CRS ± HIPEC 前应常规进行麻醉检查,包括心脏风险和功能评估。
阻塞性睡眠呼吸暂停筛查:CRS ± HIPEC 术前应常规进行包括阻塞性睡眠呼吸暂停筛查在内的麻醉检查。
完整的实验室检查:CRS ± HIPEC 前应常规进行包括完整的实验室检查(全血细胞计数、代谢组、肾功能、凝血试验)在内的术前麻醉检查。
虚弱筛查:CRS ± HIPEC 术前应常规进行包括虚弱筛查在内的麻醉检查。
6)术后恶心呕吐(PONV)
止吐药物使用:在 CRS ± HIPEC 候选患者中,应常规联合使用至少 2 种止吐药物(昂丹司琼、地塞米松、氟哌利多),以预防 PONV。
全静脉麻醉:在 CRS ± HIPEC 候选患者中,全静脉麻醉可作为吸入性麻醉的替代方案,可用于预防 PONV。
7)麻醉前用药
术前多模式镇痛:术前多模式镇痛包括塞来昔布 200~400 mg、普瑞巴林 75 mg、曲马多 100 mg,可减少术后阿片类药物用量、肠功能恢复和住院时间。
术前使用镇静/抗焦虑药:考虑到术后在早期认知恢复、拔管时间、出院时间、进食和动员等方面的潜在影响,不宜在 CRS ± HIPEC 前使用长效镇静剂/抗焦虑药来降低焦虑。
8)术前肠道准备
对于可能行结肠切除的 CRS ± HIPEC 患者:不应建议术前仅行机械性肠道准备(MBP),以减少手术部位感染和吻合口漏的发生率。
对于可能行直肠切除的 CRS ± HIPEC 患者:术前可仅行 MBP,以减少手术部位感染和吻合口漏的发生率。
口服抗菌药物:在接受 CRS ± HIPEC 的患者中,术前可以使用伴或不伴 MBP 的口服抗菌药物,以减少手术部位感染和吻合口漏的发生率。
9)术前禁食和碳水化合物治疗
术前短期禁食:CRS ± HIPEC 术前应常规采用短时禁食:禁食固体 6 h,禁食液体 2 h。
碳水化合物负荷:在 CRS ± HIPEC 麻醉诱导前 2 h 的碳水化合物负荷可减少术后胰岛素抵抗和围手术期不适,包括焦虑。
04术中管理建议

术中阶段管理的考虑包括:预防性抗菌药物和皮肤准备,标准的麻醉方案,术中常温,术中血糖正常,围手术期液体管理,输血和凝血障碍的治疗,腹部和胸部引流,早期拔管,共八个方面。具体建议如下:
1)预防性抗菌药物和皮肤准备
术前预防性抗菌药物:CRS ± HIPEC 手术切皮前 1 h 内应常规应用预防性抗菌药物,以防止手术部位感染,但无需常规重复用药。
氯己定皮肤准备:作为聚维酮碘的替代,应常规使用洗必泰-乙醇作为皮肤消毒剂,以预防手术部位感染。
额外的手术部位感染预防措施:可以使用消毒淋浴、剃须和粘性切口布单来预防手术部位感染。
术后预防性抗菌药物:术后不宜使用抗菌药物预防手术部位感染。
2)标准的麻醉方案
快速序贯插管:快速序贯插管时的环状软骨加压可降低接受 CRS ± HIPEC 的患者发生肺吸入的风险。
硬膜外镇痛:CRS/HIPEC 术后应常规采用硬膜外镇痛(T5~T11,小剂量局麻药和阿片类药物)≥ 72 h,以达到止痛、节约阿片类药物和促进肠功能恢复的目的。
多模式镇痛:可采用联合使用一种或多种药物(右美托咪啶、硫酸镁、利多卡因和氯胺酮)的多模式镇痛。
保护性机械通气:与常规通气相比,应常规应用低潮气量的保护性机械通气,以降低术后肺部并发症的风险。
心输出量监测:应常规进行基于微创心输出量监测的目标导向液体治疗,以减少术后并发症。
使用神经肌肉拮抗剂:深部神经肌肉阻滞和特定拮抗剂的逆转可改善手术暴露、减少 OR 时间、降低患者残留阻滞的风险。
3)术中常温
体温过低的预防:术中应常规积极主动的防止体温过低(<36℃),包括使用加温装置,维持环境温度 ≥ 21℃,加温麻醉气体、静脉输液和灌注液。
预防高热:应通过积极措施(强制鼓风机、冰袋和环境设置)预防术中高热(> 41℃)。
4)术中血糖正常
应常规进行糖尿病筛查和术中血糖控制(目标为 7.8~10  mmol/L),以避免术中高血糖或低血糖,及减少术后并发症。
5)围手术期液体管理
先进监测指导液体治疗和儿茶酚胺:在 CRS ± HIPEC 期间,应常规使用在先进/有创监测指导下的目标导向液体治疗和儿茶酚胺治疗,以维持足够的尿量 > 1 mL/kg/h。
晶体的使用:在 CRS ± HIPEC 期间,可使用晶体替代(液体和蛋白质)丢失。
限制术后液体相关的体重增加:建议限制术后液体相关的体重增加(目标为术后第 3 天 <3.5 kg),以减少发病率、住院时间、ICU 住院时间和肠功能恢复时间。
6)输血和凝血障碍的治疗
限制性输血:考虑到发病率、死亡率和生存期,术中限制性输血的血红蛋白阈值水平应常规定为 8 g/dL,作为一个不那么严格的参考值。
预先使用新鲜冰冻血浆(FFP):作为传统反应策略的一种选择,在 CRS ± HIPEC 期间使用新鲜冰冻血浆预防凝血障碍,以减少红细胞输注需求,尚未达成共识。
氨甲环酸(TXA):氨甲环酸可以单独使用或与冷沉淀联合使用,以降低 CRS ± HIPEC 期间出血的风险。
凝血酶原复合物浓缩物(PCC):凝血酶原复合物浓缩物作为 FFP 的一种选择,可用于快速逆转维生素 K 拮抗剂的抗凝作用。
7)腹腔和胸腔引流
腹腔引流:CRS ± HIPEC 术后预防性腹腔引流可降低胃肠瘘、伤口感染、肺部并发症、住院时间和死亡率。
胸腔引流:CRS ± HIPEC 术后预防性胸腔造口术可降低横膈腹膜切除术 ± 全层肌肉切除术后严重胸腔积液或气胸的风险。
8)早期拔管
CRS ± HIPEC 术后无禁忌症者应常规早期拔管,以减少肺部并发症、ICU 住院时间和住院天数。
05总结

综上所述,CRS ± HIPEC 的围术期护理仍然缺乏标准化,不同中心之间的方案差异甚远。本 ERAS 指南代表了一系列关于实施 CRS ± HIPEC 的综合建议。指南的循证建议必将使腹膜表面恶性肿瘤患者围手术期管理的演变向前迈出关键的一步。
表 1CRS ± HIPEC 术前及术中管理的 ERAS 建议点击查看大图图源:作者提供


参考文献(上下滑动查看)

[1]  Hübner M, Kusamura S, Villeneuve L, et al. Guidelines for Perioperative Care in Cytoreductive Surgery (CRS) with or without hyperthermic IntraPEritoneal chemotherapy (HIPEC): Enhanced recovery after surgery (ERAS®) Society Recommendations - Part I: Preoperative and intraoperative management[J]. Eur J Surg Oncol, 2020,46(12):2292-2310.
[2]  Hübner M, Kusamura S, Villeneuve L, et al. Guidelines for Perioperative Care in Cytoreductive Surgery (CRS) with or without hyperthermic IntraPEritoneal chemotherapy (HIPEC): Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations - Part II: Postoperative management and special considerations[J]. Eur J Surg Oncol. 2020,46(12):2311-2323.
[3]   欧阳振波,尹倩,吴嘉雯,等. 国际 ERAS 协会妇科/妇科肿瘤围手术期指南 2019 年更新解读 [J]. 现代妇产科进展,2020,29(3):226-229.

排版:张洁

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题图:站酷海洛

                       

编辑: 张佳钰

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