每天出门诊或急诊的儿科医生，对于发热惊厥的病人早已司空见惯，几乎每个班上都会遇到这样的患者。对于这些病人的处理，大家也都是驾轻就熟了。下面和大家分享一个病例，看看有什么不同之处。
病例回顾
患者，男，8 岁，主因「发热头痛 1 天，惊厥 1 次」入院。
患儿于入院前 1 天无明显诱因出现发热，持续性高热，热峰达 40.0 ℃，伴头痛，无头晕及视物模糊。半小时前突然惊厥 1 次，发作时头向后仰，双眼凝视，四肢强直抖动，家长自行指压「人中穴」，发作持续约 3 分钟缓解。惊厥后急就诊我科，门诊以「发热惊厥待查」收住院。
既往史：平素体健，既往有一次热惊厥病史。
查体：T 38.0℃，P 130 次/分（规则），R 30 次/分（规则），SpO2 100%(未吸氧）。神清，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3 mm，瞳孔对光反射灵敏。咽充血，双扁桃体 I° 肿大，颈抵抗（+），生理反射存在，病理反射未引出。余查体均阴性。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞 14.03 × 109/L↑，中性粒细胞比值 75.80%↑，淋巴细胞比值 16.30%↓，血小板 434 × 109/L，C 反应蛋白 0.620 mg/L。
2. 尿、便常规、生化、凝血功能检测均正常。
3. 头颅 CT 及 MRI：头颅平扫未见明显异常。
4. 脑脊液压力、常规、生化、涂片、培养均阴性。
5. 视频脑电图检查未见明显异常。
病情突然变化
入院后初步诊断「上呼吸道感染；高热惊厥 」，予以「头孢曲松钠、阿糖腺苷」抗感染及对症治疗。
第 3 日患儿体温降至正常，未再惊厥。
但患儿精神仍较差，夜间突然出现「极度烦躁、怒目圆睁、肢体间断性僵直、手打头、胡言乱语」 等异常表现共 2 次，每次持续约 1～3 分钟, 其后自行缓解。
考虑患儿并非简单的高热惊厥，修正诊断为：中枢神经系统感染：1. 病毒性脑炎；2. 自身免疫性脑炎不除外。再次复查视频脑电图示：异常儿童脑电图，背景活动波变慢。
外送脑脊液自身免疫性脑炎抗体回报 NMDAR 抗体 IgG 阳性 1:10。结合患儿病史，最终诊断为：自身免疫性脑炎（NMDAR 脑炎）。
治疗与转归
明确诊断后调整治疗方案，经 2 轮甲强龙冲击治疗，丙种球蛋白及抗感染等治疗 2 周，病情好转出院。出院后随诊 2 月，患儿症状及脑电图均恢复正常。
该病例患者病情突然变化，复查视频脑电图提示异常，脑脊液自免脑抗体阳性，最终确诊自身免疫性脑炎。那么这个疾病是怎么回事儿？临床表现都有哪些？如何及时诊断、早期干预呢？
接下来，我们一一来回答这些问题！
Q1、自身免疫性脑炎是什么？
自身免疫性脑炎 ( autoimmune encephalitis，AE) 是指由自身免疫反应介导的中枢神经系统炎症性疾病。本病例系抗 NMDA 受体脑炎，属于细胞表面抗原抗体相关脑炎，是儿童 AE 中较为常见的类型。
Q2、抗 NMDAR 脑炎的的临床表现有哪些？
抗 NMDAR 脑炎多呈急性或亚急性起病, 一般在 2 周至数周内达高峰, 可有发热、头痛、咽痛、呕吐等前驱症状。
分期：前驱期、精神症状期、不随意运动期、无反应期及恢复期，各期之间无严格分界。
核心症状:
(1) 精神行为异常或者认知功能障碍 (如记忆下降);
(2) 言语功能障碍 (连续的不能被打断的强制性语言、构音障碍、语言减少等);
(3) 癫痫发作;
(4) 运动障碍/不自主运动;
(5) 意识水平下降;
(6) 自主神经功能障碍或者中枢性低通气。
正确识别分期及其核心症状是正确诊断的基础。
Q3、抗 NMDAR 脑炎患者需要进行哪些检查？
(1) 脑脊液
压力正常或者升高, 脑脊液白细胞数轻度升高或正常, 以单核细胞为主。脑脊液蛋正常或轻度升高, 寡克隆区带可呈阳性, 脑脊液抗 NMDAR 抗体阳性是确诊抗 NMDAR 脑炎的必要条件。
(2) 头颅 MRI
抗 NMDAR 脑炎的头颅 MRI 表现归纳为 4 种类型: I 型正常,Ⅱ型海马受累,Ⅲ 型累及非海马以外的部位,Ⅳ 型累及海马及其他部位, 海马是最常见的受部位, 且与预后欠佳相关。
抗 NMDAR 脑炎：双侧基底神经节多灶性高 T2 信号变化图源：radiopaedia 网站
(3) 脑电图
抗 NMDAR 脑炎患者脑电图多呈异常表现 (83%～96%), 可表现为弥散性或者局灶性慢波, 癫痫样放电等。
Q4、抗 NMDAR 脑炎如何诊断？
为规范诊断及早治疗, 国内外专家学者提出了抗 NMDAR 脑炎的确诊标准和拟诊标准 [1](见表 1、2, 均引自文献 1)。拟诊标准的提出为临床上早期给予免疫治疗提供了重要的依据。
图源：参考文献 1
图源：参考文献 1
Q5、抗 NMDAR 脑炎如何治疗？
治疗方案 [2、3] 主要是一线治疗和二线治疗，但在所有自身免疫性脑炎治疗前，一般建议先进行肿瘤及其他病毒感染等自身免疫性脑炎诱因的筛查及治疗。
一线治疗包括激素、丙种球蛋白和血浆置换。
在儿童中，激素的剂量有较大差异，静脉冲击治疗一般为甲泼尼龙 30 mg/（kg·d），最大剂量为 1 000 mg，应用 3～5 d 后根据病情逐渐减量。丙种球蛋白一般应用 2 g/kg，分次使用 。
二线治疗包括美罗华和环磷酰胺等。
静脉滴注利妥昔单抗或环磷酰胺冲击治疗。利妥昔单抗冲击治疗的剂量为 375 mg/(ｍ2· 次)，每周静脉滴注１次，同时监测外周血 CD20 阳性的Ｂ细胞水平至其被清除为止，共计静脉滴注２～４次。
给予环磷酰胺，剂量为 750 mg/(ｍ2· 次)，每４周静脉滴注１次，共计静脉滴注５～６次，直至病情缓解。
同时，应针对临床症状进行对症支持治疗，如癫痫症状的控制一般选用广谱抗癫痫药物，如地西泮和丙戊酸钠等。
总结
多数自身性免疫性脑炎患者起病前有发热、头痛及非特异性类病毒感染样症状，大部分患者以精神症状为首发症状，包括焦虑、激惹、怪异行为、幻视、幻听等，随病情进展可出现运动障碍、惊厥、自主神经功能紊乱等。
因此，对于高热惊厥患儿若突然出现精神症状，需要警惕自身免疫性脑炎的存在。
作者简介：李俊利，内蒙古自治区人民医院儿科副主任医师，硕士研究生导师。中国医师协会儿童重症医师分会青年委员会委员；中国医学救援协会灾害预防专业委员会委员；东北内蒙古儿童重症协作组委员；内蒙古医师协会青年委员会委员。
策划：春花
题图来源：丁香园
投稿邮箱：wangliming1@dxy.cn
参考文献
[1] 季涛云，姜玉武. 自身免疫性脑炎的早期诊断 [J]. 中华实用儿科临床 2019，34（12）：1851-1854.[2] 王纪文, 刘丽. 儿童自身免疫性脑炎研究进展 [J]. 中华实用儿科临床志志,2017,32(24):1841-1844.[3] 中华医学会神经病学分会中国自身免疫性脑炎诊治专家共识 [J]. 中华神经科杂志,2017,50(2):91-98.
