2021 ESC 年会期间共发布了 4 部临床实践指南，分别为《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》、《瓣膜性心脏病管理指南》、《心脏起搏和心脏再同步化治疗指南》及《心血管疾病预防指南》。现就指南更新要点做逐一解读。
心衰指南：最全面、最详细、最尊重循证医学证据的一版
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笔者认为「急性或慢性心力衰竭指南」是本届 ESC 大会指南更新中最亮眼的一笔。2021 年新指南是历年以来内容最全面、最详细，也最尊重循证医学证据的一版。
其对医学发展更有意义的是，新指南较以往更重视人文关怀，第一次在指南制定过程中邀请患者共同参与（有 2 位心衰患者参与了指南的讨论和定稿）。
新指南涵盖了所有可导致心衰的疾病或原因，并从其流行病学、病理生理、诊断、治疗等方面做了详细介绍。主要亮点如下：
1. 重新定义 HFmrEF
新指南继承了以往 ESC 指南一贯的稳健风格，尊重循证医学证据。首先更新了心衰的分类，将「HFmrEF」的定义由既往的「heart failure with mid-range ejection fraction」，即「射血分数中间值的心力衰竭」，修改为「heart failure with mildly reduced ejection fraction」，即「射血分数轻度降低的心力衰竭」。
根据数项随机对照研究（RCT）的分析显示，HFmrEF 可以从 HFrEF 治疗模式中得到获益，同时其临床特征与 HFrEF 更相似，因此将其命名进行更改是在强调其与 HFrEF 的相似性，并推进其能更早地接受能产生潜在获益的治疗。
2. 对无高级别证据支持的治疗方案不做推荐
新指南并没有如外界期待，对 HFrEF 的药物治疗进行药物种类的使用先后排序。
「金三角」的地位再次得到认可，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 (ARNI)、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）的三联治疗被推荐作为 HFrEF 的基础疗法（I，A）。
在接受 ACEI、β 受体阻滞剂和 MRA 治疗后仍有症状的患者建议使用 ARNI 作为 ACEI 的替代（I，B）；ARNI 可被视为一线治疗，用于新诊断 HFrEF 患者（IIb，B）。
钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂因为 RCT 研究的明显获益得到了更强的推荐，成为「新四联」的一线治疗。
除非有禁忌证或不能耐受，否则建议所有已接受 ACEI/ARNI、β 受体阻滞剂和 MRA 治疗的 HFrEF 患者使用 SGLT2 抑制剂（达格列净或恩格列净），无论是否患有糖尿病（I，A）。
瓣膜病指南：结构性心脏病微创时代推动更积极的治疗
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随着器械进步和介入技术的不断发展，瓣膜病微创治疗技术取得了显著进步。为此 2021 ESC 的瓣膜病指南对该病的介入治疗给予了更积极的推荐。
1. 对主动脉瓣狭窄（AS）处理更加积极
新指南对主动脉瓣狭窄（AS）处理更加积极，尤其是无症状的重度 AS 的 TAVR 指征，较以往任何指南都更积极。
既往指南对于无症状的重度 AS 处理，要求 LVEF < 50%，且仅推荐 SAVR 手术，而本指南将标准提高到 LVEF < 55%，且 SAVR 或 TAVR 均予以推荐（IIa，B）。
对于其他无症状的重度 AS，包括极重度 AS（平均压差大于 60 mmHg 或者跨瓣流速大于 5 m/s），极度瓣膜钙化或进展迅速，BNP 升高 3 倍以上，既往指南仅推荐 SAVR 手术，而新指南对 SAVR 或 TAVR 做出了同等推荐（IIa，B）。
2. 对二尖瓣反流手术修复的态度也趋于积极
新指南对于二尖瓣反流手术修复的态度也趋于积极，如左室收缩末径 > 40 mm（4 年前指南界值为 45 mm），伴有房颤或肺动脉压增高 > 50 mmHg，尽管 EF > 60%，就可考虑手术。
热门的二尖瓣夹合术在继发性二尖瓣反流治疗上给予了肯定（IIa 推荐）。
3. 对三尖瓣反流的手术指征推荐扩大
瓣膜病新指南对于三尖瓣反流的手术指征推荐较既往范围扩大，提出三尖瓣反流需要早期干预以避免右室的继发性损伤。
对于继发性重度三尖瓣反流患者，如果出现症状或者右心进行性扩大、损害，且没有肺动脉高压或严重右心功能不全，既往指南仅推荐对既往做过左心手术的患者可行三尖瓣外科手术治疗，而新指南则不再将既往左心手术史作为外科干预三尖瓣的必要条件（IIa，B），这就将其他继发性三尖瓣反流纳入进来（例如房颤引起）。
此外，新指南是第一个提出三尖瓣介入治疗建议的指南：不能外科手术的三尖瓣重度反流患者，在有经验中心在心脏瓣膜团队综合评估后，可尝试经导管治疗（IIb，C）。
起搏器和 CRT 指南：以患者为中心的治疗理念
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2021 年 8 月 29 日发布的《ESC 心脏起搏和心脏再同步化治疗指南》（后简称「新指南」）更注重细节，同时也强调了「以患者为中心」和「围术期医患双方共同决策」的重要性。
与 2013 版指南相比，新指南对近期提出的新方法进行了推荐，例如当不存在上肢静脉通路或存在高风险的囊袋感染时，建议无导线起搏代替传统经静脉起搏（IIa，B）。
在 CRT 的适应证方面增加两个关键推荐：
1）对于有 ICD 和 CRT 适应证的患者，建议直接 CRT-D 治疗（I，A）；2）对于有症状的 AF 且心率未控制适宜行 AVJ 消融（不考虑 QRS 间期）；合并 HFmrEF 的患者应考虑 CRT 而非常规 RV 起搏（IIa，C）。
新指南还推荐：
1）对于不常见的不明原因晕厥或可疑心动过缓，但现有综合评估又不能明确病因者，采用 ILR 动态监测（I，A）；2）对于反复发作的反射性晕厥进行倾斜试验（IIa，B），以筛查出心脏抑制型晕厥。
同时，新指南也肯定了运动试验对于评估起搏适应证的重要性，尤其当出现运动后的心动过缓，运动试验可以发现此类患者是否存在 AVB 远端希浦氏传导系统的阻滞点（I，C；IIa，B）。
HIS 束起搏在新指南中也有了明确推荐（IIa，B），但仅限于冠状窦电极植入失败的 CRT 患者，此处要注意当 HIS 束起搏存在起搏依赖、高度 AVB，结下阻滞，可能出现的高起搏阈值或计划性 AVJ 消融等情况时，应植入右室导线作为「后备」（IIa，B/C）。
对于穿孔风险高的患者（比如老年人）建议室间隔中间起搏（IIb，C）。
新指南还在数项治疗细节方面予以了描述或推荐，如推荐术前氯已定代替碘剂皮肤消毒（IIa，B）；在电极入路选择方面新指南建议选择腋静脉和头静脉入路，而非锁骨下静脉（IIa，C）。
心血管病预防指南：强调不同人群的阶梯式风险评估与管理对策
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2021 年 ESC 期间公布的心血管病预防新指南，其亮点主要集中在各种心血管风险评估方法和管理手段。
新指南针对不同年龄人群采用不同的心血管风险评估方法进行评估，依据计算获得相应的心血管患病概率进行心血管病危险分层（I）；
新指南参考近几年最新研究证据，重点建议需对表面健康的年轻人群（I）、老年人群（I）等应用不同的心血管病风险评估系统。
新指南对不同的心血管危险等级都有针对性的防止措施和追求的目标，建议采取阶梯式方法进行危险因素强化治疗，从而更好地实现患者个体化及精准化的管理（I/ IIa）。
新指南提出的具体风险评估方法和目标此前有详细描述，且在新指南中相应同步。无须赘述。
共同作者介绍：
孙宇珺，上海嘉会国际医院心脏中心心内科医师，医学博士。博士毕业于上海交通大学医学院，专注于急性冠脉综合征的临床研究及结构性心脏病的影像评估。
费民忠，上海嘉会国际医院心脏中心心内科医师，擅长冠状动脉介入、起搏器植入和电生理、射频消融工作。
策划：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
本文首发于丁香园旗下专业平台：心血管时间
