本文作者：庄时利和
全球首个灭活+雾化吸入式腺病毒载体疫苗临床试验结果公布了。
无论是科兴、国药还是智飞，与目前已经紧急获批的这些肌注式新冠疫苗相比，雾化吸入疫苗顾名思义，在接种形式上有着很大不同，另外一点显著区别是，它能诱导强大的黏膜免疫。
9 月 18 日下午，陈薇院士团队徐俊杰研究员在杭州举办的中国药学大会上进行了题为「腺病毒载体疫苗的抗疫贡献与中国创新」的报告，在报告中首次披露了「2 针灭活+吸入」临床实验初步结果。
雾化吸入疫苗是什么原理？
我们先简单说一点关于雾化吸入疫苗的基础知识。
康希诺疫苗是腺病毒载体疫苗，用的是 5 型腺病毒载体（Ad5），搭载新冠病毒 S 蛋白的全长基因，这一点是大家比较了解的，国内也有一些朋友已经接种过康希诺疫苗了。
康希诺疫苗今年 2 月 25 日获批上市，截至今日，已经在国内外接种达数千万剂次。
下图是全球四个已获批的腺病毒载体新冠疫苗。
作者整理制图
同样一种疫苗，可以做成多种不同的接种形式。
我们今天要讨论的并非大家熟知的肌注式康希诺疫苗，而是雾化吸入式康希诺疫苗。
很多人听到雾化吸入，第一反应就是——不用打针。
其实在我个人看来，不用打针倒是雾化吸入疫苗比较次要的一个优势，毕竟现在几种肌注疫苗也并不麻烦，在胳膊上扎一针就完了，而雾化吸入毕竟第一次在国内应用，因此可能要在接种点医生培训上花费更多精力。
雾化吸入疫苗，最大的优势是在于诱导强大的黏膜免疫。
虽然传统的疫苗也可以诱导出高水平的 IgG 抗体，但是这些抗体主要在下呼吸道提供保护，在上呼吸道（比如鼻黏膜）提供的保护远不如 lgA 抗体。
雾化吸入疫苗可诱导黏膜免疫、细胞免疫和体液免疫三重保护，由于接种后疫苗直接进入呼吸道，其诱导的 lgA 分布于鼻腔、咽喉、肺部等位置的黏膜，可以更好地抵御流感、新冠等呼吸道传播病毒的感染。
图源：Krammer, F. (2020). SARS-CoV-2 vaccines in development. Nature, 586(7830), 516-527.
此外，呼吸道定植 T 细胞也是黏膜免疫的重要组成部分，可以产生细胞因子并主动清除呼吸道被病毒感染的细胞。
因此，在病毒入侵的第一道防线上预防感染和阻断传播，既是保护自己，也是保护身边的人。
另外还有很重要的一点，IgA 的产生时间远快于 IgG，在鼻吸入 3 天之后呼吸道黏膜就能快速生成 IgA。
按照现在主流两针法的灭活疫苗、mRNA 疫苗的研究结果，需要打完第二针 7～14 天，才能形成完全保护。
这对于需要快速形成免疫保护的地区来说，至关重要。
黏膜免疫：鼻喷还是吸入？
在康希诺雾化吸入疫苗正式开始临床试验前，研究人员就在探讨几个问题：黏膜免疫疫苗相对于肌注疫苗有何优势？为了形成黏膜免疫，到底是鼻喷还是吸入好？
动物实验结果告诉了我们答案。
在小鼠中，单次免疫后 10 周肺洗液，无论是真病毒中和抗体和假病毒中和抗体水平，黏膜免疫组都高于肌注组。
虽然两个组在小鼠肺洗液中均检测到了抗 S 蛋白特异性的 IgG 抗体，但抗 S 蛋白特异性的 IgA 抗体仅在黏膜免疫组中检出，也就是说，肌注的上呼吸道可能缺乏足够的 IgA 保护，更容易出现感染。
而在食蟹猴中，吸入仅使用鼻喷 1/4 的剂量，但在 2 剂免疫后，雾化吸入组产生了约 10 倍于鼻喷组的抗体水平。接种 3 天后肺洗液中检测 IgA 抗体水平，吸入组显著高于鼻喷组。
会议图片
因此，在人体临床试验上，康希诺选择了雾化吸入的接种方式。
临床结果：异源序贯接种，安全性和免疫原性良好
我们再来看看这次的试验结果。
康希诺这次的临床试验，名为「雾化吸入异源序贯」，一共招募了 420 名志愿者，他们在 3～9 月前已经完成两剂灭活疫苗的接种。
这 420 名志愿者以 140 人为一组，分别为：
0.1mL 腺病毒载体疫苗组（低剂量雾化吸入）
0.2mL 腺病毒载体疫苗组（高剂量雾化吸入）
0.5mL 灭活疫苗（肌肉注射）
作者整理制图
主要区别就是第三针接种的是原有的灭活，还是新的腺病毒载体疫苗。
根据会上报告的初步结果显示：康希诺雾化吸入疫苗用于异源序贯接种时，安全性和免疫原性良好。
安全性方面，最常见的不良反应有疲劳、发热和口干等。
免疫原性方面，以 0.1 或 0.2mL 雾化吸入剂量序贯接种后均可诱导高水平的 S-RBD IgG 抗体和 T 细胞反应。
在接种后第 21天，无论是哪个剂量的雾化吸入组，其 IgG 水平都远高于第三针打肌注灭活疫苗，两者的 IgG 滴度（4624 & 6175）分别是灭活第三针后（670）的 7～9 倍。
图源：康希诺疫苗公众号
在不同变异体的研究当中，雾化吸入序贯可获得针对原型株、Alpha、Beta、Gamma、Delta 株的高效中和抗体。
研究人员同时检测了接种后的细胞免疫应答，在序贯接种后均可诱导较强的细胞免疫，加强接种用雾化吸入比灭活疫苗更有优势，前者的几个关键的细胞免疫应答（IFN-γ、IL-2、IL-13）比后者高得多。
实际上，这不完全是雾化吸入的优势，更多是腺病毒载体疫苗本身的优势。
由于腺病毒载体疫苗更接近自然感染，有胞内过程，因此诱导的细胞免疫会通常比没有胞内过程的灭活疫苗强大很多。
整体来说，相较于加强接种使用灭活疫苗来说，使用康希诺雾化吸入疫苗进行异源序贯接种更有优势。
此外，根据研究人员另外一项已经发在 medRxiv上的预印本论文，在使用康希诺肌注疫苗进行异源序贯接种时，同样展现出和雾化吸入相似的效果。
下面是 4 种不同的序贯接种方案最后一针 14 天后的中和抗体水平（活病毒）。
两针灭活+一针康希诺，197
两针灭活+一针灭活，34
一针灭活+一针康希诺，54
一针灭活+一针科兴，13
结果表明，接种第二剂灭活疫苗 3～6 个月后，使用腺病毒载体疫苗加强产生的中和水平比使用灭活疫苗高了 6 倍左右。
总体来说，三针的中和抗体水平优于两针，Th1 反应（检测 IFN-γ）更强，灭活+腺病毒载体的异源接种的这两个指标也优于纯灭活的同源接种。
写在最后
截至日前，已有至少 6 个国家和地区采用「异源序贯免疫」作为加强策略，均以 mRNA 疫苗或腺病毒载体疫苗作为加强针，用以加强完成 mRNA、腺病毒或灭活疫苗者。
从接种形式来说，康希诺的雾化吸入疫苗是目前最接近新冠病毒自然感染的，其在上下呼吸道诱导黏膜免疫是最大优势，这也是其他几种类型疫苗缺乏的。
不过，作为一种新型技术疫苗，康希诺的雾化吸入疫苗仍然也会遇到一些挑战，比如产能是否可以满足大规模序贯接种的要求，比如这种接种方式是否方便基层普及等等，这些问题随着研究的深入以及工艺的改进，在将来我们会获得更明确的答案。
随着像 Delta 这样的变异体出现，以及疫苗接种后中和抗体水平随着时间推移而下降，加强接种成了摆在许多国家面前的一个重要问题。
还是之前说的那句话，无论何种新冠疫苗，最终的考核都是临床试验，尤其是真刀真枪的 III 期临床试验。
唯有更多的临床研究，才能更好指导疫苗的实际运用。
致谢：本文经 公共卫生执业医师、丁香医生特约作者 李加 专业审核
题图来源：Nature
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