程序性细胞死亡蛋白受体 1（PD-1）抑制剂，是以 PD-1 为作用靶点的免疫检查点抑制剂，可调节机体自身的免疫反应以发挥抗肿瘤作用，批准用于治疗晚期非小细胞肺癌、黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤等。
鉴于临床对于 PD-1 抑制剂用药期间糖皮质激素使用的困惑，归纳总结如下，以期对临床有些许帮助。
PD-1 抑制剂给药前，是否能用糖皮质激素？
据报道，基线时使用类固醇（泼尼松 ≥ 10 mg/d），可能影响疗效、降低生存获益。目前虽不能明确疗效变差是否与使用皮质类固醇直接相关，仍建议在开始免疫治疗时谨慎使用皮质类固醇。
另据药品说明书要求，应避免在开始 PD-1 抑制剂治疗前使用全身性皮质类固醇及其他免疫抑制剂，以免干扰药效学活性。
PD-1 抑制剂免疫相关不良反应处理中，糖皮质激素怎么用？
据报道，短程激素治疗用于处理 PD-1 抑制剂免疫相关不良反应（irAEs）对患者的预后无不利影响。因而，为治疗免疫相关性不良反应，可在 PD-1 抑制剂治疗后使用全身性皮质类固醇。
此外，使用糖皮质激素要及时，延迟使用（＞5 天）会影响部分 PD-1 抑制剂相关不良反应的最终处理效果，例如腹泻、结肠炎。若使用糖皮质激素免疫抑制疗法治疗不良反应，症状改善后，需至少 1 个月的时间逐渐减量至停药，快速减量可能引起不良反应恶化或复发。
临床工作中，根据 irAEs 严重程度来判断是否需要使用糖皮质激素以及使用剂型与剂量，推荐如下（具体情况仍应参照药品说明书）：
一级 irAE 毒性反应：无需糖皮质激素激素；
二级 irAE 毒性反应：局部激素或全身激素治疗，口服甲泼尼龙 0.5-1 mg/kg/d 或等效剂量的其他激素；
三级 irAE 毒性反应：全身激素治疗，口服或静脉使用甲泼尼龙 1-2 mg/kg/d 或等效剂量的其他激素；
四级 irAE 毒性反应：全身激素治疗，静脉使用甲泼尼龙 1-2 mg/kg/d，连续 3 天；若症状缓解则逐渐减量至 1 mg/kg/d 维持，后逐步减量，6 周左右减量至停药。
糖皮质激素等效剂量（氢化可的松: 地塞米松: 强的松: 甲强龙 = 20 mg:0.75 mg:5 mg:4 mg）
预防输液反应，是否能用糖皮质激素？
PD-1 抑制剂用药后可出现输液反应，包括寒战、发热、胸闷、瘙痒、皮疹、低血压和低氧血症等。为避免影响 PD-1 抑制剂的疗效，输注反应的预防不建议使用糖皮质激素，可考虑用解热镇痛类抗炎药和抗组胺药。
联合化疗给药时，糖皮质激素怎么用？
某些情况下，PD-1 抑制剂需联合化疗给药，目前常用方案包括帕博利珠单抗联合培美曲塞或紫杉醇等。培美曲塞及紫杉醇用药期间需糖皮质激素预处理，化疗给药前亦需要糖皮质激素预防化疗相关恶心呕吐处理。因而，应首先给予帕博利珠单抗，再给予化疗。
小结：
PD-1 抑制剂给药前，应避免使用糖皮质激素，以免影响疗效；
PD-1 抑制剂给药后，使用短程糖皮质激素对患者的预后无不利影响；
PD-1 抑制剂所致免疫相关不良反应，要及时使用恰当剂量的糖皮质激素处理，并需至少 1 个月的时间逐渐减量至停药。
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题图来源：站酷海洛 PLUS
参考资料：1. 免疫检查点抑制剂全程化药学服务指引（2019 年版）。2. 中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识 (2019 年版)。3. 新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2019 年版）。4. 药品说明书：帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、信迪利单抗、特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗。
