关于糖尿病的诊断，目前国内外采用的是「双轨制」：将血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）这两项指标共同纳入糖尿病的诊断标准。
1、以血糖作为诊断标准
如果患者有「三多一少『多饮、多食、多尿、体重减轻』」糖尿病症状，只要空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L，或口服 75 g 葡萄糖糖耐量试验（OGTT）2 小时后血糖 ≥ 11.1 mmoI/L，或随机血糖 ≥ 11.1 mmoI/L，便可确诊为糖尿病；
如果患者没有「三多一少」糖尿病症状，则需要择日再重复化验一次血糖，两次结果均达到以上标准，同样可诊断为糖尿病。
2、以糖化血红蛋白「HbA1c」为诊断标准
美国糖尿病协会（ADA）和中华医学会糖尿病学分（CDS）分别在 2010 年和 2020 年正式批准将糖化血红蛋白（HbA1c）≥ 6.5% 作为糖尿病的诊断标准。
按照上面的标准，糖尿病的诊断似乎不难，但事实上，由于对糖尿病诊断标准理解以及把握不当，糖尿病被误诊或漏诊的情况在临床上并不少见。我们从下面这 8 个案例，简要得谈一谈。
例 1：依据症状诊断糖尿病
老年患者，近期出现极度口渴、多饮、多尿等症状，每天饮水量高达 6000～7000 mL，医生一开始也认为是糖尿病，但是经检查，患者血糖（空腹及餐后 2 小时）正常，尿糖阴性，排除了糖尿病。
由于患者尿比重明显低于正常，入院后，通过血、尿渗透压、禁水加压试验、颅脑磁共振等相关检查，最后确诊是「中枢性尿崩症」。
经验分享
糖尿病患者的典型症状是「三多一少」—— 多饮、多食、多尿及体重下降，于是乎，口渴、多饮、多尿就成了糖尿病的代名词。在有些人看来，只要患者具备「三多一少」症状，肯定就是糖尿病；如果没有「三多一少」症状，就可以排除糖尿病。这样的观点是不对的。
通常情况下，只有当空腹血糖 ≥ 10 mmol/L，患者才会出现「三多一少」症状，而根据诊断标准，空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L 就可以诊断糖尿病，因此，对于空腹血糖在 7.0 ～ 10 mmol/L 之间的轻症糖尿病患者，如果完全靠症状来诊断的话，这部分糖尿病人大多数都会被漏诊。
此外，「口渴、多饮、多尿」也并非糖尿病的专利，其它内分泌疾病（如尿崩症）也可出现同样的症状，因此，「三多一少」症状只能作为糖尿病的诊断线索，而不是必要条件，不能完全依靠症状来确诊或排除糖尿病。
小结：诊断糖尿病关键是看血糖，即便患者没有「三多一少」症状，但只要 2 次血糖检测结果达到糖尿病诊断标准，同样可以确诊为糖尿病。
例 2：依据尿糖诊断糖尿病
有位孕妇在例行产前检查时发现尿糖阳性，怀疑自己得了糖尿病，于是到内分泌科就诊，「糖耐量试验」提示空腹及服糖后 2 小时血糖均在正常范围。
当被告知可以排除糖尿病时，她困惑道：「糖尿病不就是尿里含糖吗？」
经验分享
这个问题，其实很多临床医生也会犯迷糊。
在血糖水平正常的情况下，血液流经肾小球所滤出的葡萄糖可被肾小管全部重吸收，故尿糖检测呈阴性；当血糖升高到一定水平时，肾小球滤液里的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收，剩余的部分随尿液排出，于是尿糖检测呈阳性。
在肾功能正常的情况下，血糖与尿糖具有一致性，即血糖越高，尿糖越高。医学上，将能够出现尿糖的最低血糖值称为「肾糖阈」，而正常成人的肾糖阈大约在 10 mmol/L 左右。
那么，是不是尿糖高一定就是糖尿病呢？多数情况如此，但也有例外。例如，某些肾小管疾病，由于肾小管对葡萄糖的重吸收发生障碍，尽管患者血糖不高，尿糖却呈阳性，即「肾性糖尿」；还有妊娠期女性的「肾糖阈」往往是下降的，会出现尿糖阳性而血糖正常的情况。
小结：尿糖阳性不能肯定就是糖尿病，尿糖阴性也不能排除糖尿病，只有血糖才是诊断糖尿病的金标准，尿糖阳性只能作为糖尿病的诊断线索而不能作为诊断依据。
例 3：血糖仪结果作为诊断依据
前些日子张老师单位组织查体，空腹血糖 7.3 mmol/L，已经达到了糖尿病的诊断标准。次日，她在家里用婆婆的血糖仪，查得空腹血糖 6.4 mmol/L，稍高一点但还够不上糖尿病。
这两个结果，应以哪一个结果为准呢？
经验分享
按照世界卫生组织（WHO）的规定：诊断糖尿病依据的是静脉血浆的血糖测定结果，而血糖仪测的是末梢毛细血管的全血血糖，它比静脉血浆的血糖值低 10% ～ 15%。
如果用血糖仪的检测结果来诊断糖尿病，很容易使那些空腹血糖轻度升高的早期糖尿病患者被漏诊。
小结：快速血糖仪只能用来在家中进行自我监测血糖，其检查结果不能作为糖尿病的诊断依据，诊断糖尿病必须去医院测定静脉血浆的血糖。
例 4：未排除应激因素
刘师傅年年体检，血压、血脂、血尿酸都高，但血糖一直都挺正常。前两天，刘师傅因为急性心梗住院，检查发现血糖明显高于正常，遂被告知有「2 型糖尿病」。
那么，这顶糖尿病的「帽子」，刘师傅究竟该戴不该戴呢？
经验分享
许多应激因素，如高烧、重症感染、急性心梗、脑卒中、严重创伤、手术等，可以刺激糖皮质激素、儿茶酚胺等升糖激素分泌增多而引起血糖升高，但是，这种血糖升高往往呈一过性，随着应激状态的解除，患者血糖可随之完全恢复正常，这种「应激性高血糖」，并不是真正的糖尿病。
小结：临床在诊断糖尿病时，一定要将应激因素导致的一过性血糖升高排除在外。关于应激性高血糖，了解更多 
患者空腹血糖升高诊断了糖尿病，主任却叫我回去好好学习
例 5：只查空腹血糖，不查餐后
赵老师有糖尿病家族史，单位体检空腹血糖都在 6 ～ 7 mmol/L 之间，略高于正常但还够不上糖尿病，经常为自己到底有没有糖尿病而纠结。
有一天，她到门诊找我，我建议她做个「糖耐量试验」，这一查，餐后 2 小时血糖竟是 14.6 mmol/L，明确诊断为糖尿病。
经验分享
很多人错误地认为：只要空腹血糖正常，就可以排除糖尿病，因此查血糖往往只查空腹，但其实这是不对的。
糖尿病的诊断标准是空腹血糖 ≥ 7.0 mmoI/L 或餐后 2 小时血糖（或随机血糖）≥ 11.1 mmoI/L。在 2 型糖尿病早期，患者胰岛 β 细胞受损，但尚保留部分胰岛功能，因此，患者往往表现为空腹血糖正常，而餐后血糖升高。
小结：与空腹血糖相比，餐后血糖对于早期发现糖尿病的价值更高。如果只查空腹血糖，不查餐后血糖，至少有 50% 的早期糖尿病患者会被漏诊。因此在筛查糖尿病时，一定不要忘了查餐后血糖。
例 6：糖尿病症状的多样性了解不足
近半年来，李大爷感觉自己明显变瘦了，而且视力下降明显，由于没有口渴、多饮症状，压根就没想过糖尿病。前两天去眼科检查，医生告诉他是「糖尿病视网膜病变」，并建议他查查血糖，一查果然血糖很高。
经验分享
「症状多样化」是糖尿病的一大特点。除了大家都熟悉的「三多一少」典型症状，还有很多不典型症状，临床上常常以各种并发症作为突出表现。
例如，有的患者因视物模糊就诊于眼科，有的患者因反复尿路感染或蛋白尿就诊于肾内科，有的患者因手脚麻木或脑卒中就诊于神经科，有的患者因心动过速、体位性低血压、心绞痛、急性心梗就诊于心内科，有的患者因性功能障碍就诊于男科，还有患者因恶心、呕吐、腹痛就诊于消化科。另外，还有些老年糖尿病患者，干脆什么症状也没有。
小结：如果接诊医生对糖尿病的症状只是停留在「三多一少」上，对「不典型性」及「多样化症状」及不熟悉、不了解，那么这些病患者很容易被漏诊。
例 7：误认为糖尿病只是成人疾病
小朋友今年 10 岁，身高 1.48 米，体重却有 130 多斤，是个不折不扣的小胖墩。最近一段时间，小强喝水特别多，吃的也不少，但体重不增反降，而且精神蔫蔫的，整天无精打采，去医院检一查，居然是「2 型糖尿病」。
经验分享
在不少人眼里，2 型糖尿病是中老年人的专利，与年轻人，特别是儿童关系不大，其实，这种观点有失偏颇。由于高脂肪、高热量饮食，再加上缺乏运动，如今肥胖患儿越来越多，2 型糖尿病也不再是中老年人的专利。
小结：对有糖尿病家族史、黒棘皮病的肥胖患儿要格外警惕，一旦出现不明原因的食量大增、体重锐减、口渴多尿、疲乏无力、皮肤爱长疖肿或伤口不易愈合，应及时检查血糖，排除糖尿病。
例 8：只做诊断，不做分型
李师傅是位出租司机，最近半个多月口渴、消瘦明显，但因忙于工作，也没顾上去看。前些天公司组织体检，检查结果是「糖尿病」，主检医生建议他去内分泌进一步检查。
他心想，既然诊断已经明确了，再做检查纯属多余，于是自己去药店买了降糖药。吃了一个星期的药，症状不轻反重，昨天开始上吐下泻，被同事送到医院，经查发现是「1 型糖尿病并发酮症酸中毒」。
经验分享
糖尿病是一种异质性非常突出的疾病，临床分为 1 型、2 型等许多类型，不同类型的糖尿病，其发病原因、病理机制、治疗方法、疾病预后等都不一样。因此，诊断有无糖尿病只是第一步，接下来还要对糖尿病进行分型，以便于对患者精准施治并预测其未来转归。
小结：如果忽视糖尿病分型，不仅治疗无效，还会延误病情，甚至酿成严重后果。
一点建议
糖尿病的诊断貌似十分简单，但有许多细节需要注意。临床上，由于对糖尿病的非典型表现认识不足，对糖尿病诊断标准理解不准确，诊断时没有排除应激因素的影响等原因，在基层社区医院被误诊、误治的情况并不少见，应当引起足够的重视。
排版 | 琦敏
投稿 | daidongjun@dxy.cn
从专业药品查询工具到实用临床决策工具，用药助手这十年，与 200 万医生共同进步。这个 11 月，用药助手全力助力在医疗路上的你，送出福利：
将中华医学会系列精选指南 1000+ 篇打包，限时免费读，人人可享；
免费活动时间：11.1-11.30
