临床中对于呼吸系统感染性疾病，通常需要联合使用抗菌药物及祛痰药。而乙酰半胱氨酸作为常用的祛痰药物之一，其说明书明确建议不能与抗菌药物同时使用（图 1）：
图 1. 吸入用乙酰半胱氨酸溶液、乙酰半胱氨酸泡腾片药品说明书
图源：用药助手app
这是什么原因呢？
一、乙酰半胱氨酸的药理机制
乙酰半胱氨酸主要成分为 N-乙酰半胱氨酸（NAC），它通过分解黏蛋白复合物及核酸，将痰中的脓性成分及其他粘液和粘液分泌物从粘稠变为稀薄而发挥强大的粘液溶解作用。另外，它的结构中含有一个自由巯基 (亲核的-SH)，可发挥直接抗氧化作用。以上特性使得 NAC 特别适用于治疗以浓稠的粘液及粘液分泌物为特征的急性和慢性的呼吸系统感染。
二、为什么乙酰半胱氨酸不能与抗菌素联用？
乙酰半胱氨酸说明书中明确指出，该药会降低某些抗生素活性，查阅相关文献发现，此类相互作用主要由体外实验证明，目前证据显示大多数抗菌药物活性都可能受到影响，主要原因为乙酰半胱氨酸可升高或降低抗菌药物的最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC），具体如下。
1. Parry M F 等 [1] 研究发现，NAC 与羧苄西林、替卡西林联合使用对铜绿假单胞菌有协同抑制作用，而对庆大霉素、妥布霉素的活性有拮抗作用；
2. Yang F 等 [2] 对牛乳腺炎病原菌包括金黄色葡萄球菌、乳链球菌、大肠杆菌和无乳链球菌的研究发现，10 mM NAC 可降低青霉素和氨苄西林的 MIC，但可提高红霉素和环丙沙星的 MIC。另外，NAC 对卡那霉素、四环素和万古霉素的 MIC 的影响取决于所使用的目标细菌和抗菌药物的种类；
3. Landini G 等 [3] 研究了高浓度 NAC(10 mM 和 50 mM) 对 40 株呼吸道病原菌的抗菌活性的影响，发现 NAC 对碳青霉烯类 (主要是亚胺培南，其次是美罗培南和厄他培南) 的活性的影响与剂量相关，对于其他抗生素，10 mM NAC 没有明显作用，而 50 mM NAC 轻微降低（头孢曲松和氨基糖苷类）或增强（青霉素类）抗菌药物活性；
4. Goswami 等 [4] 在对几种革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）的活性研究中发现，10 mM NAC 与氨苄西林有协同作用，对氟喹诺酮类、氨基糖苷类和大环内酯类具有拮抗作用；
5. 部分研究认为 NAC 对绝大多数抗菌药物活性的影响是由于前者溶液的 pH 导致 [3,5]，而并非 NAC 本身的影响，尤其对氟喹诺酮类、氨基糖苷类的拮抗作用 [5]。
综上所述，NAC 与抗菌药物的相互作用及其机制并未得到统一结论，目前认为可能受到目标细菌、抗菌药物种类及 NAC 浓度、pH 等多重因素的影响，这可能还需要更多的体外及临床试验来证明。在临床需联合使用时，尤其是联合使用雾化疗法时，药物在呼吸道局部浓度较高，为避免发生相互作用而影响疗效，建议给药时间间隔 2 小时以上。
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投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献：
[1] Parry M F,Neu H C.Effect of N-acetylcysteine on antibiotic activity and bacterial growth in vitro.[J]. Journal of Clinical Microbiology, 1977, 5(1):58-61.
[2] Yang F,Liu L H,Li X P,et al. Short communication: N-Acetylcysteine-mediated modulation of antibiotic susceptibility of bovine mastitis pathogens[J]. Journal of Dairy Science, 2016, 99(6):4300-4302.
[3] Landini G,Maggio T D,Sergio F,et al. Effect of High N-Acetylcysteine Concentrations on Antibiotic Activity against a Large Collection of Respiratory Pathogens[J]. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2016, 60(12):7513-7517.
[4] Goswami M,Jawali N.2010.N-Acetylcysteine-mediated modulation of bacterial antibiotic susceptibility. Antimicrob Agents Chemother 54:3529 –3350.
[5] J Rodríguez-Beltrán,Cabot G,Valencia E Y,et al. N-acetylcysteine selectively antagonizes the activity of imipenem in Pseudomonas aeruginosa by an OprD-mediated mechanism[J]. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2015, 59(6).
